Date: Tue, 21 Dec 1999 23:36:39
To: (Recipient list suppressed)

Subject:    Fakultetsgruppens andra delrapport

Fakultetsgruppen i Uppsala (FG) offentliggjorde den 13 december sin Delrapport 2, drygt sju sidor med ett flertal bilagor. Här vidareutvecklas resonemang som förts redan i föregående delrapport, och det nya är framför allt FG:s indelning av symtom i "specifika" och "ospecifika". Rapporten med flertalet bilagor kommer efter jul att vara tillgänglig på www.kvicksilver.org .

Den omstridda indelningen av symtom diskuteras på sid 2-3: "Fakultetsgruppen hävdar dock att indelningen i mera 'specifika' eller 'ospecifika' symptom är av intresse. För det första som vi tidigare påpekat så ingår det i en grundläggande behandlingsetik att behandlande läkare har en tydlig uppfattning om vilka olika effekter (positiva som negativa) som kan förväntas av en behandling. Utan en sådan tydlig förväntan blir en adekvat patientinformation om varför en viss behandling rekommenderas omöjlig och man kan inte heller på ett rimligt sätt fastställa utfallsparametrar för en utvärdering."

Den underförstådda tanken bakom det citerade är att det måste gå att indela symtom i sådana som förväntas gå över vid en viss behandling, och andra som "inte hör till" och därför inte bör bli bättre. Det framställs som ett etiskt krav [!] att läkaren vet vad som är vad, så att patienten kan upplysas om vad som är att vänta. Det hela gör ett konstruerat intryck, eftersom man knappast stöter på en sådan indelning i annan medicinsk verksamhet. Om man tränger något djupare i resonemangen ser man att det framställs som en allvarlig brist om en läkare som sysslar med något nytt och otillräckligt utforskat inte *på förhand* har stora delar av de insikter som utvecklingsarbetet i bästa fall skall leda fram till.

För att nå nästa skikt i de underliggande tankarna citerar jag en bit till från sid 3:

"Det har också framskymtat i debatten att man tror att fakultetsgruppen skulle sätta mindre värde på effekter i 'ospecifika' symptom än i de "specifika". Detta är ett felaktigt förmodande. Alla behandlingseffekter är naturligtvis värda att notera, men även placeboeffekter måste bedömas ur ett kostnads-nytta perspektiv. Om det emellertid förekommer förbättringar som är svåra att förklara ur ett biologiskt perspektiv, måste man överväga att kritisera den biologiska förklaringsmodellen och att beakta t.ex. beteendevetenskapliga modeller som alternativ i framtida utvärderingar."

Här går det plötsligt i dagen att FG anser att effekter på "ospecifika" symtom är placeboeffekter. Detta smygs in utan argumentation, trots att slutsatsen generellt är högst tvivelaktig, och i detta speciella fall med säkerhet felaktig. I nästa andetag (ej citerat här) kritiseras Amalgamenheten hårt för att man inte övervägt att i experimentsyfte pröva "psykologiskt och beteendevetenskapligt orienterad behandling" som alternativ till amalgamsanering.

De symtomförbättringar som FG antyder är "svåra att förklara ur ett biologiskt perspektiv" är exempelvis sådana som rör frysningar, frossa, halsont, svalgbesvär, ömma lymfkörtlar, irritation, förvirringskänsla, sömnstörningar, öronsus, obehag i händer/fötter, darrningar, ryckningar, urinproblem, eksem, infektionskänslighet, blåsor, sår i munnen, lichen, värk i tänder, käke, ansikte.

Varifrån kommer uppfattningen att detta är ovidkommande symtom ur biologisk synpunkt?

"Indelningen i 'specifika' och 'ospecifika' symptom har gjorts på grundval av en diskussion med företrädare från Amalgamenheten och grundar sig således på deras kliniska erfarenhet. Under denna diskussion har vi även haft med i diskussionen de symptombilder som varit mest framträdande vid andra liknande undersökningar." (sid 3)

Formuleringarna är försåtliga. En läsare som inte är väl insatt i förhållandena måste kunna tro att "företrädare för Amalgamenheten" direkt har hjälpt till att göra indelningen. Så förhåller det sig inte alls. Idén att symtomen vid amalgamsjuka skulle kunna indelas på angivet sätt kommer helt och hållet från FG. Det Amalgamenheten bidragit med är att svara på frågor om vilka symtom som är vanliga respektive mindre vanliga, vilket är en helt annan sak. Det finns ingen teoretisk eller praktisk grund för att översätta från "vanlighet" till "specificitet". Resultatet blir också mycket egendomligt, som uppräkningen av "ospecifika" symtom ovan visar.

FG har alltså till att börja med ställt frågor om vanlighet och sedan serverat resultatet som om det handlade om specificitet utan att de som svarade på frågorna fick veta att detta var avsikten. Läsarna bibringas uppfattningen att indelningen bygger på klinisk erfarenhet, vilket är helt vilseledande. Detta är allvarligt nog, men sedan dras alltså förment vetenskapliga slutsatser om placeboeffekter på detta underlag. Det finns ingen saklig grund för detta, men man kan ana hur FG tänkt.

Sannolikt har man utgått från att "amalgamsjuka" är en definierbar sjukdom på samma sätt som cancer, diabetes, reumatoid artrit, angina pectoris etcetera. Då väntar man sig att ett begränsat antal symtom "hör till" den sjukdomsbild som läkaren jämför med för att ställa diagnos. Andra symtom som dyker upp kan höra till någon annan sjukdom och är på så sätt ospecifika i förhållande till en bestämd diagnos. Emellertid är det inte mycket som tyder på att amalgamsjuka skulle vara en sjukdomsenhet av detta slag. I stället bör man se den som ett biverkningskomplex, där individuella faktorer avgör vilka symtom som kommer att stå i förgrunden. Klassiska sjukdomsenheter hålls ihop av symtom som är gemensamma för alla fall, ibland kallade kardinalsymtom. Detta gör att man ofta klarar diagnostiken utan kunskap om sjukdomsorsaken. Biverkningskomplex har det gemensamma i en sjukdomsorsak, vilket är en radikalt annan situation.

Läkemedelsbiverkningar är enskilda symtom (ibland syndrom) som uppträder i mycket varierande frekvens i samband med behandling. Vissa biverkningar är vanliga (flera procent av behandlade fall), många ligger i området 0,1-1%, men det finns också långa rader av sällsynta biverkningar (<0,1%). Att göra en indelning i specifika och ospecifika symtom i anslutning till vanligheten är naturligtvis totalt meningslöst. Det lär inte heller gå att hitta någon annan grund för en sådan indelning, utom möjligen att benämna alla symtom som inte står uppräknade i FASS som ospecifika. Det vore emellertid kontraproduktivt, eftersom det kan göra att nya biverkningar bortförklaras, t ex med hänvisning till "beteendevetenskapliga modeller".

FG gör inget allvarligt försök att övertyga läsarna om riktigheten av de halvt dolda antaganden som väglett gruppen när placeboeffekter och psykosomatik smygs in på detta sätt. Därför finns det tills vidare ingen anledning att ta intryck av de analyser och påståenden som bygger vidare på den av allt att döma obefintliga teoretiska grunden.

Sålunda sägs på sid 6:

"Symptomförändringarna sker över nära nog hela symptomfloran och är inte speciellt uttalad i 'de specifika' symptomen eller symptom som annars klassiskt satts i samband med kvicksilvertoxicitet. Genomgående är också nivån av symptomförändring liknande hos patienterna med slutförd och avbruten sanering. Detta mönster utmanar hypotesen att avlägsnandet av amalgam för med sig specifika immunologiska eller andra biologiska förändringar."

Första meningen är anmärkningsvärd eftersom den faktiskt säger att det finns fler symtom än de "specifika" i det här materialet som bör betraktas som kvicksilverrelaterade. Det är i och för sig sant, men stämmer inte alls med FG:s hantering av symtomen tidigare i rapporten.

Många jämförelser görs mellan den grupp som avslutat sanering (n=398) och den som avbrutit (n=35). Ibland är det fördel för dem som avslutat, ibland inte. Eftersom den ena gruppen är så liten bör man knappast dra några slutsatser av detta redan av statistiska skäl. En mycket viktigare invändning är emellertid att saneringsstatus bygger enbart på patienternas egna uppgifter. Uppföljning med röntgen är inte alls avslutad! I rapportens underlag finns alltså inte tillförlitliga uppgifter om saneringen, vilket är en avgörande svaghet som måste öka osäkerheten i alla slutsatser. Det är därför ett minst sagt dåligt underbyggt påstående att data "utmanar hypotesen" att förbättringarna beror på biologiska effekter av minskad kvicksilverexponering. En ofullständig sanering kan enligt klinisk erfarenhet vara betydligt bättre än ingen sanering alls, men i regel är det endast fullständig sanering som ger resultat på längre sikt. I enskilda fall kan alltså orsaken till att en sanering avbrutits vara att patienten är helt nöjd med effekten, vilket man bör utreda innan långtgående slutsatser dras.

Jämförelserna mellan grupper inom materialet handlar till stor del om hur redovisade symtom har förändrats under kontakten med Amalgamenheten. Därvid görs ingen skillnad på kliniskt viktiga och mindre viktiga symtom, utan allt blandas och diskuteras översiktligt på ett sätt som helt fokuserar på siffervärden. Om man gör så blir det svårt att utläsa hur många patienter som blivit kliniskt väsentligt förbättrade i fråga om funktion och välbefinnande. FG:s slutsats att behandlingsresultaten "sannolikast är måttliga" (sid 7) har därför knappast kliniskt relevant underlag.

Delrapporten refereras i Upsala Nya Tidning (991215) under rubriker som: "Besvär trots amalgamsanering: Få patienter helt friska" och "Få nöjda efter amalgamsanering: Patienter anger måttlig förbättring av besvären". Rubrikerna lär ha korrigerats påföljande dag, men stämmer i och för sig rätt väl med innehållet i referatet. Borta är alla tankar på att det handlar om en grupp långvarigt sjuka människor som sjukvården helt misslyckats med att hjälpa på annat sätt. Det finns kanske inte något annat som tydligare avslöjar en negativ förhandsinställning till amalgamfrågan än detta, att man glömmer vilket elände de flesta patienterna har fått uppleva innan de amalgamsanerades, och bara koncentrerar sig på det som visar att saneringen inte är en ofelbar metod, som alltid motsvarar förväntningarna. På den punkten följer UNT troget FG. När dammet har lagt sig i Uppsala kommer det troligen att visa sig att minst 70% av de sanerade uppnått kliniskt väsentliga, bestående förbättringar. Anledningen till detta är att uppföljningar av andra liknande material brukar visa sådana resultat.

"Det stora antalet sanerade visar också att sanering rekommenderats på mycket vida indikationer. Detta gör att patientgruppen är mycket heterogen och utan diagnostiska kriterier på amalgamöverkänslighet vet vi egentligen icke till vilken patientgrupp resultaten eventuellt skulle vara generaliserbara. Denna omständighet, samt avsaknaden av preformerade förväntningar om behandlingseffekter gör också att utredningen famlar i blindo när det gäller att avgöra vad man egentligen letar efter." (sid 6)

Med litet god vilja skulle man kunna enas om att det man letar efter är varaktiga förbättringar av kroniska symtom. Sådana effekter är så viktiga att man eventuellt skulle kunna tumma på vissa nyare principer för hur forskning bör läggas upp, och i efterhand försöka utröna vad som är gemensamt för de patienter som svarat bäst på amalgamsaneringen. När penicillinet upptäckts prövades det säkert på vida indikationer, vilket gav erfarenheter som knappast har lett vetenskapen på villovägar. Det torde finnas mängder av exempel på hur mänskligt vetande gått framåt utan att de mest sofistikerade metoderna använts redan på pionjärstadiet.

Fortsättningen på sid 6:

"Andra undersökningar har också visat att denna heterogena patientgrupp innehåller en förhållandevis stor andel patienter med andra kroniska sjukdomar och odontologiska problem som i hög grad kan påverka symptombild och behandlingsutfall (de förra torde inte påverkas så mycket av en amalgamsanering, medan de senare kan förbättras genom att samtidigt få andra odontologiska sjukdomar åtgärdade)."

Det finns onekligen flera studier där en stor del av patienterna givits andra diagnoser, i synnerhet psykiatriska, och ingen sanering har gjorts. Vad kan man lära av av sådana resultat? Det ligger i suggestionens riktning att den som fått en psykiatrisk diagnos inte kan vara sjuk av amalgam, vilket emellertid är en helt oberättigad slutsats så länge vi inte vet vad de åberopade psykiska sjukdomarna beror på. När s k somatiseringsdiagnoser använts bör man vara särskilt källkritisk, eftersom vissa psykiatrer är beredda att a priori klassificera amalgamsjuka som ett somatiseringssyndrom. (Det som förr kallades hysteri har nu fått nya och mer sofistikerade namn.) Även i denna situation är amalgamsanering något av en prövosten. FG utgår från att den åtgärden inte hjälper när man fått en annan diagnos, men den som prövar får se, och kan lära sig något. Att patienter samtidigt kan bli hjälpta är ingen dålig bieffekt!

Sid 7-8, under Slutsatser, punkt 4:

"De omfattande kliniska erfarenheter som finns vid enheten kan nu inte tas tillvara och en betydande tempoförlust har således gjorts för en stor patientgrupp där ett stort behov finns för adekvat utredning, omhändertagande och olika behandlingsmodeller. Vi anser att dessa arbetsformer även är tveksamma ur ett etiskt perspektiv. Fakultetsgruppen anser att samtliga inblandade parter har en skyldighet att se till att denna form av resursslöseri inte upprepas."

Denna synnerligen negativa bedömning av verksamheten har FG kommit fram till efter granskning av ett än så länge ofullständigt material. Deras granskning är som vi har sett inte alls invändningsfri, och deras förståelse för den kliniska verklighet som amalgampatienter och deras hjälpare har att bemästra är minst sagt ytlig. Att de kliniska erfarenheterna inte skulle kunna tas tillvara är naturligtvis inte sant. Den här delen av FG:s slutsatser skulle passa bättre som inslag i den lokala sjukvårdspolitiska diskussionen i Uppsala än i ett allvarligt vetenskapligt sammanhang.

Det främsta hindret för kunskapstillväxt på området och för bättre omhändertagande av patienterna torde vara att många tongivande läkare i akademiska positioner har en märkligt fördomsfull inställning till amalgamfrågan. Den konkreta verkligheten är att amalgamsanering pågår i stor och ökande omfattning över hela världen utan att läkare har något större inflytande över detta. Amalgamenheten i Uppsala är internationellt uppmärksammad och har bidragit till att höja nivån på den medicinska handläggningen av dessa svårbedömda fall, som ofta fått ett skamligt dåligt omhändertagande i den vanliga vården. När enhetens pionjärinsatser betraktas från hög akademisk nivå blir omdömena hårda utan att riktigt träffa målet. Detta är ju inte något unikt i medicinhistorien, men i dag blir allmänhetens inställning till akademiskt förankrad medicin allt mindre präglad av gamla tiders auktoritetstro. FG har knappast gjort något som är ägnat att vända den utvecklingen.

Per Dalén

Fakultetsgruppens andra delrapport PDF

   Tabeller PDF
   Bilaga 1 Fakultetsgruppens första delrapport PDF
   Bilaga 2 Vetenskap som täckmantel

En historia om hur man med vetenskapen som täckmantel kan knäcka en verksamhet och slå undan benen på en patientgrupp.

   Bilaga 3 PDF
   Bilaga 4 PDF

Ett brev till Lars Holmberg och fakultetsgruppen.
             Ang: Fakultetsgruppens andra delrapport

brev: Amalgam jämfört med tobak

Brev tre ang: Fakultetsgruppens andra delrapport
             Om Fakultetsgruppens hantering av placebofrågan.