Följande ger en bild av Amalgamenheten och hur den har behandlats som är en motvikt mot den svart målning som vanligen förekommer. Jag riktar mig både till nya och gamla ledamöter i sjukhusstyrelsen och börjar därför med en kort bakgrundsbeskrivning

I början av 90 talet tillskapades Amalgamenheten vid Akademiska sjukhuset efter ett enigt beslut i landstingsfullmäktige.

Uppdraget till enheten var att omhänderta och ge vård åt en patientgrupp som dittills skickats runt mellan olika vårdgivare utan att fä en diagnos och behandling som lindrade eller botade deras besvär. I uppdraget ingick att utveckla diagnos och behandlingsmetoder samt att utvärdera verksamheten. Någon budget för utvecklings- och utvärderingsarbetet har emellertid aldrig tillställts enheten. Patienterna skulle tas om hand med beaktande av misstankar om biverkningar från tandvårdsmaterial, främst amalgam.

Amalgamenheten hade inom kort en kö på över 1000 patienter. Många patienter var svårt sjuka och arbetsbördan blev mycket tung för enhetens personal.

I slutet av år 1996 stängdes amalgamenheten för nya patienter efter en rekommendation från en av Socialstyrelsen utsedd granskningsgrupp. Stängningsbeslutet togs av Akademiska sjukhusets styrelse och avsikten var att ge enheten tid att utvärdera verksamheten. Sjukhusstyrelsen tillskrev medicinska fakulteten vid Uppsala universitet och bad denna hjälpa till med utvärderingsarbetet. Fakulteten tillsatte så småningom en utvärderingsgrupp bestående av 5 personer. Gruppen skulle utvärdera amalgamenhetens verksamhet i samråd med företrädare för enheten.

Fakultetsgruppen och enhetens företrädare enades så småningom om att utvärderingen skulle bygga på en enkätstudie. Ett frågeformulär skickades i april 1998 ut till 796 av de patienter som dittills behandlats vid enheten. Enkäten innehöll bland annat frågor om upplevelse/förändring av välbefinnande/livskvalitet samt upplevelse/förändring av 30 olika symptom före, under och efter sanering.

OBSERVANDUM nummer 1: Under diskussionen om enkätens utformning betonade enhetens företrädare enl uppgift vikten av att i enkäten ha med mer specifika frågor om saneringsgraden beträffande misstänkt skadliga tandvårdsmaterial. Man fick inte gehör för detta hos fakultetsgruppen varför inga sådana frågor ställdes i enkäten. (se nedan då man senare på ett metodmässigt och etiskt tveksamt sätt senare vill föra in just dessa frågor i utvärderingen).

Enkäten besvarades efter flera påminnelser av 513 patienter. Av dessa visade sig 373st =72,7% av patienterna efter sanering uppleva en signifikant förbättring av livskvalitet samt minskning av graden av sjukdomssymptom. 76 patienter = 14,8% upplevde ingen signifikant förändring och 64st = 12,5% upplevde en försämring. Detta resultat var klart i mars 1999.

OBS att detta är ett mycket bra behandlingsresultat med tanke på att det ofta rör sig om mycket svårt och långvarigt sjuka patienter.

För att utröna om det relativt stora bortfallet (283patienter) innehöll från huvudstudien avvikande förändringsbild av livskvalité och symptom utformades i samråd mellan fakultetsgruppen och enheten en mer kortfattad enkät som innehöll liknande, men ej helt identiska frågor som huvudstudien. Denna bortfallsstudie gjordes på ett material bestående av 150 slumpvis utvalda av dem som ej svarat på huvudstudien. Bortfallsstudien var färdigbearbetad i mitten på augusti 1999. Fullständiga svar erhölls från 87 av dessa 150 och en bearbetning av svaren visar att bortflallsgruppen har en förändringsbild som är mycket lik den som gäller för huvudgruppen. Enkätens resultat kan därmed anses representativt för samtliga 796 patienter i grundmaterialet

OBSERVANDUM nr2. Praxis vid utformning av en bortfallsstudie är att i denna ställa exakt likadana frågor och använda samma skalor som i huvudstudien. Amalgamenhetens har förgäves försökt få fakultetsgruppens företrädare att fullt ut beakta detta. Bortfallsstudien blev dock så pass lik huvudstudien att den kan användas för sitt ändamål.

OBSERVANDUM nr3 När telefonenkäten skulle genomföras så ville fakultetsgruppen att detta uppdrag skulle läggas ut på Statistiska centralbyrån. Man verkade märkligt nog i gruppen inte på egen hand förstå det etiskt / sekretessmässigt olämpliga i detta förrän detta förhållande påpekades av Amalgamenhetens företrädare. Detta är ett av flera tillfällen då enhetens personal tvingats skydda sina patienters integritet och rätt till sekretess. (Vem vill bli uppringd av SCB som en följd av att man vårdats på ett sjukhus?)

OBSERVANDUM nr4 Vid flera tillfällen, har fakultetsgruppen enl uppgift genom sin ordförande Lars Holmberg krävt att få ut Amalgamenhetens databas med dess innehåll av bearbetade och obearbetade patientdata. Enhetens företrädare Anders Lindvall har fått hävda det orimliga i detta ar etik /sekretessynpunkt samt ur forskningsetisk synpunkt. Detta är ytterligare tillfällen då enheten behövt hävda sekretessmässiga och etiska aspekter gentemot fakultetsgruppen. Det märkliga i detta är att forskare och representanter för medicinska fakulteten verkar sakna grundläggande insikter kring etik och sekretess.

I mars 1999 när huvudstudiens grundmaterial var färdigbearbetat händer det plötsligt intressanta saker.

Når man fått veta resultatet av huvudstudien så bestämmer sig plötsligt fakultetsgruppen för att införa en helt ny hypotes i sammanhanget.( Detta strider mot praxis. Hypoteser skall formuleras innan en studie görs). Man bestämmer sig dock för att 15 av de symptom som tagits med i enkäten inte har med Amalgam/kvicksilverbesvär att göra. Man redovisar ingen vetenskaplig grund för denna uppdelning. Som utgångspunkt för att påstå att vissa symptom inte hör till sjukdomsbilden har man huvudkriteriet att sortera bort dem som är minst vanliga/ frekventa. Det bör i sammanhanget påpekas att både vanliga och ovanliga sjukdomssymptom förekommer vid många olika sjukdomar. Detta gäller även för t ex biverkningar av läkemedel. Ovanlighet i sig är alltså inte alls en rimlig grund för att påstå att ett symptom saknar koppling till en sjukdom eller ett bruk av läkemedel.

Ytterligare en sak som plötsligt händer är att fakultetsgruppen genom Lars Holmberg bestämmer sig för att man i utredningen vill föra in saneringsgraden mer specifikt i relation till de förändringar som påvisats i välbefinnande och symptom. Men man hade ju från fakultetsgruppen inte velat ha med specifika frågor om detta i enkäten. Vad gör man då? Jo det visar sig att det finns ett annat mer begränsat frågeformulär som skickats ut ca ett år före utvärderingsenkäten. Detta frågeformulär är en vårdplanering som skickats ut i ett helt annat syfte än själva utvärderingen. Den innehåller frågor om den subjektivt upplevda saneringsgraden som med viss välvilja skulle gå att använda. Problemet är bara att av de 513 patienter som besvarat huvudenkäten så är det bara 243 som i den äldre vårdplaneringen har besvarat frågor om saneringsgraden någorlunda tydligt. Dessa 243 skall dessutom delas upp i sådana som påbörjat, avbrutit resp slutfört sanering. Hänsyn skall dessutom tas till om de tillhör gruppen som blivit friskare (pos grupp), upplevt oförändrad hälsa(0-grupp) samt som blivit sämre(neg grupp). Tillsammans ger detta 6 olika grupper varav den största innehåller 159pers och den minsta innehåller endast 4 pers. Förutom osäkerheten att det kan ha hänt något beträffande saneringen under det år som gått mellan vårdplaneringen och utvärderingsenkäten och att frågorna om saneringsgraden delvis är subjektiva och osäkra gissningar så får man dessutom grupper som blir väl små för en statistisk bearbetning. Det etiskt tveksamma att använda den äldre vårdplaneringen i detta syfte utan att patienterna upplysts om detta är ytterligare en anledning till tvekan.

OBSERVANDUM nr 5: Det nyssnämnda är ytterligare ett tillfälle då fakultetsgruppen eller i varje fall dess ordförande verkar sakna grundläggande insikt om etik. Det är nämligen praxis att den som besvarar en enkät eller ett frågeformulär skall veta syftet med detta och det är tveksamt ur etiksynpunkt att utan patienternas medgivande lämna deras uppgifter vidare till annan. I SAMMANHANGET BÖR PÅPEKAS ATT OM AMALGAMENHETENS PERSONAL SKULLE STÄLLA UPP PÅ ATT BRYTA SEKRETESS ELLER BRYTA MOT ETISK PRAXIS SÅ ÄR FELET HUVUDSAKLIGEN DERAS INTE FAKULTETSGRUPPENS. Med kännedom om hur fakulteten och sjukhusledningen i övrigt agerar beträffande amalgamenheten så är det ytterst sannolikt att såväl sjukhusledning som fakultetsföreträdare skulle vara de första att klandra enhetens personal och ge dem skulden för detta.

Vad vill nu fakultetsgruppen göra med det material som man krävt att få? Jo man vill dela upp detta i män resp kvinnor samt i 5 åldersgrupper. De 6 grupper varav några redan är alltför små för att användas statistiskt skall alltså bli sextio ännu mindre grupper. Uppdelat på trettio olika frågeställningar blir detta 1.800 tabeller. FAKULTETSGRUPPENS ORDFÖRANDE KRÄVER VID FLERA TILLFÄLLEN ATT FÅ UT OVANSTÅENDE KRAFTIGT NEDBRUTNA MATERIAL FRÅN AMALGAMENHETEN. Enhetens personal nekar dock av metod- och etikskäl att lämna ut detta. Man redovisar också en övergripande analys av enkätmaterialet som visar att utfallet är i stort sett detsamma oavsett ålder och kön. Konflikten om de ej utlämnade tabellerna är sedan huvudingrediensen i fakultetsgruppens svartmålning av amalgamenheten. Striden om att enheten skall lämna ut detta material i tabellform pågår från mars till september och enheten svartmålas för sin vägran bland annat offentligt i ett pressmeddelande som skickats ut av fakultetsgruppen med sjukhusledningens goda minne.

Enhetens skäl för sin vägran negligeras av nästan alla inklusive sjukhusledningen. Brev mellan Lars Holmberg och Anders Lindvall skickas ut till sjukhusstyrelsen på fakultetsgruppens initiativ. Två brev som kan förklara Amalgamenhetens ståndpunkt skickas dock ej med. Sjukhusets tjänstemannaledning gör inga försök att själv ta reda på fakta i ärendet t ex genom att ställa frågor till amalgamenhetens personal.

Från mars till september pågår samtidigt en kontrovers/metoddiskussion mellan fakultetsgruppens och amalgamenhetens företrädare beträffande den märkliga uppdelningen av symptomen i 2 grupper som tidigare nämnts ovan.

När sjukhusstyrelsens arbetsutskott sammanträder den 6e september så är situationen tämligen infekterad. Fakultetsgruppen har lämnat en delrapport som saknar redovisning av såväl enkätresultat som bortfallsresultat, och som kastar all skuld på enheten för detta med den orimliga motiveringen att detta beror på att man inte fått de tabeller som beskrivits ovan. (Detta kan ju ej ha hindrat dem från att redovisa enkätresultatet). Sjukhusledningen bidrar snarare till svartmålningen i stället för att undersöka fakta och nyansera bilden. Det framgår också tydligt att sjukhusets tjänstemannaledning redan verkar ha som målsättning att stänga amalgamenheten och öppna en ny verksamhet med annan personal.

Det som är extra obehagligt i hela denna osmakliga soppa är att en noggrann studie av fakultetsgruppens delrapport i kombination med deras agerande i övrigt ger ett intryck av att man redan har bestämt sig för hur slutrapporten kommer att se ut??

Jag skall göra ett försök att beskriva hur jag anser att fakultetsgruppens delrapport visar det sannolika slutresultatet:

1.  Delrapporten är fylld av ofta obestyrkta påståenden om att amalgamenheten arbetar ovetenskapligt. När man motiverar något så gör man ofta detta genom att komma med obestyrkta andrahandspåståenden av typen, "så brukar det gå till" eller "det är självklar vetenskaplig praxis att" mm Man målar så upp en bild av något som det är svårt att acceptera for sjukhuset och antyder att sjukhusets vetenskapliga rykte står på spel.

Intrycket av att fakultetsgruppen egentligen redan bestämt sig är mycket tydligt. Bilden förstärks av hela agerandet kring presentationen av delrapporten. Inte minst då det pressmedelande som man skickar ut några dagar efter AU.

2.  Man nämner inte med ett ord det positiva resultatet i enkätstudien.

3.  Man antyder utan motivering att positiva tidigare publicerade resultat av sanering kan antas vara en placeboeffekt. Man förbereder på så sätt senare påståenden om att det positiva resultatet i den aktuella utvärderingen också är en placeboeffekt. Genom att bygga upp det hela på så sätt så kan man få denna bild att framstå som trovärdig och sannolik.

4.  Man beskriver i försiktiga ordalag avsikten att dela upp symptomen i enkäten i två grupper varav den ena påstås sakna koppling till sjukdomsbilden utan att förklara varför eller på vilken grund man gör detta. Man antyder i konstaterande termer att vissa symptom är "centrala" och andra "oklara". Uppdelningen är ett lösryckt påhitt utan vetenskapligt stöd, men på detta sätt läggs grunden till att senare påstå att den är självklar och rimlig. Man "planterar" även här en tanke så att den senare skall verka självklar.

5.  Man nämner den tilltänkta nedbrytningen av enkätmaterialet kopplat till saneringsgraden och uppdelat i åldersgrupper och kön som något självklart nödvändigt. Man nämner dock inte att det handlar om att dela upp 243 individer i 60 (eller ev t o m 90)delgrupper varav några kommer att innehålla endast enstaka eller inga individer och att grupperna således blir så små att en statistisk bearbetning blir meningslös.

Min bild av det planerade slutresultatet är följande

1.  Fakultetsgruppen kommer att förstärka och förvärra tidigare påståenden om Amalgamenhetens vetenskapliga brister. Med utnyttjande av sin fakultetsstatus behöver man inte motivera sina påståenden. Eventuella motiveringar kan dessutom vara andra typer av obestyrkta påståenden t ex om hur man egentligen bör göra för att vara vetenskaplig, att viss metodik är "självklar" mm, påståenden som är omöjliga att bemöta för andra än mycket insatta personer. Gruppen kommer dessutom sannolikt att få stöd från andra inom sjukhus och fakultet, vilket gör det svårare att peka på konstigheter i materialet.

2.  Uppdelningen i två symptomgrupper varav en påstås sakna koppling till sjukdomen kommer att användas till att påstå att det positiva behandlingsresultat är en placeboeffekt. De flesta symptomen har förbättrats i liknande grad. Man kommer dock att hävda att förbättringen borde gälla endast den del av symptomen som man påstår hör samman med sjukdomen. Om fakultetsgruppens uppdelning vore vetenskapligt korrekt skulle detta kunna vara ett rimligt påstående, men så är det inte i detta fall eftersom enl mina uppgifter samtliga symptom utom ett i litteraturen har rapporterats kopplade till kvicksilverförgiftning eller amalgambesvär. Fakultetsgruppen kommer dock sannolikt att använda sin status och hävda att man gjort en riktig bedömning.

3.  Vad gäller nedbrytningen av basmaterialet i smågrupper så är det sannolika syftet följande: Den stora mängden mindre grupper (totalt 1800 tabeller)kommer att ge en heterogen, svåröverskådlig och statistiskt osignifikant bild som döljer huvudstudiens positiva statistiskt signifikanta resultat. Det positiva resultatet kommer på så sätt att framstå som tveksamt. Fakultetsgruppen kan påstå att bilden är splittrad och osäker och att resultatet år otillförlitligt. Att detta beror på deras egen uppläggning blir svårt att ta strid om

Sammanfattningsvis anser jag att Amalgamenheten har lyckats fantastiskt bra med uppdraget att ge patientgruppen tandvårdsskadade ett bra omhändertagande och att göra dem friska i en grad som sannolikt saknar motstycke i Sverige i varje fall beträffande så många patienter. Man har nu genom sina företrädares insats gjort en gedigen och kunnig insats vid utvärderingen av sin verksamhet

Fakultetsgruppen har på olika sätt i sitt arbete uppvisat en märklig okunskap t ex  l. Vad gäller etik- och sekretessfrågor samt forskningsetik.  2. Vad gäller statistisk signifikants.  3. Vad gäller hypotesprövning.  4. Vad gäller bortfallsanalys.

Fakultetsgruppen ger vidare intryck av att ha gjort vad den kan för att styra resultatet av sin rapport i en viss riktning. Man utnyttjar vidare också sin ställning som företrädare för vetenskap och beprövad erfarenhet och använder denna status som ett tillhygge mot amalgamenheten

Man har dessutom gjort vad man kan för att underlåta att påvisa det goda behandlingsresultat som beläggs i huvudenkäten.

Redan fakultetsgruppens delrapport och deras målmedvetna svartmålning av Amalgamenheten gör att man blir rejält skakad i sin tillit. Den bild av det planerade slutresultatet som jag anser är tämligen tydlig är än mer skrämmande. Man frågar sig varför?

Kanske är det så att det medicinska etablissemanget i alltför många år betraktat amalgam som ofarlig och försvarat dess användning och att somliga av dess företrädare helt har låst sig i en förnekande position. Skolmedicinen arbetar dessutom oftast med enkla sambandsmodeller med ett fåtal symptom och endast en Orsak. Denna arbetsmodell har svårt att klara av den komplexa sjukdoms- och orsaksbild som tandvårdskadade och andra som drabbats av gifter och annan yttre påverkan uppvisar. Bilden är t ex nästan exakt densamma vid lösningsmedelsskador, elöverkänslighet, kronisk trötthet m fl tillstånd. Tandvårdsskadade blir dessutom ofta psykiskt dåliga av att under lång tid vara mycket svårt sjuka och oaccepterade. Deras sjukdom bryter vidare ofta ner de barriärer som hos friska håller neurotiskt och annat ouppklarat psykiskt material i schack. Detta kan leda till symtom liknande dem vid psykisk sjukdom. Att det hela huvudsakligen handla om psykiska problem ligger således nära till hands om man behöver enkla förklaringsmodeller. Detta medför dock inte att denna bild är fullständig eller sann. Tvärtom leder detta synsätt till att patienter som söker hjälp kränks allvarligt genom att deras mer riktiga sjukdomsuppfattning förnekas. Det är denna kränkande attityd och blindhet för sjukdom som är det värsta i hela denna fråga. Jag tycker att det är otänkbart att acceptera denna typ av förnekande och kränkande inställning och den hänsynslöshet i vård och behandling som den medför.