To: lars.holmberg@roc.lul.se
Subject: Re: Ang: Fakultetsgruppens andra delrapport
Cc: Christer.Edling@occmed.uu.se, Stig.Wall@epiph.umu.se
Date: Sun, 19 Dec 1999 18:13:57 +0100
Bäste Lars Holmberg!
Tack för mail med bilaga, som kom i förrgår. Jag har inte trott att placeboresonemang skulle vara själva grunden för utvärderingen, men frågan om specifika och ospecifika symtom väckte min nyfikenhet av flera skäl, som du kan se av det jag skrev.
Min första fråga gällde varifrån indelningen i just det här fallet kom. Du har nu svarat med att den "grundar sig på amalgamenhetens kliniska erfarenhet såsom den meddelats oss". Om man inte säger mer än så är detta mycket vilseledande. Enligt Anders Lindvall har från er (Fakultetsgruppens, FG:s) sida frågor ställts om vilka symtom som var vanligast, och vilka som var mindre vanliga. Att någon från enheten skulle ha deltagit i en uppdelning i specifika och ospecifika symtom förnekas bestämt, och jag har ingen anledning att tvivla på det. Det finns ju knappast någon erfarenhetsmässig eller teoretisk grund för en sådan indelning när man har med ett kroniskt, symtomatologiskt heterogent tillstånd att göra. Vad Klock et al kan ha sagt utifrån ett mindre material är inte väsentligt på den nivå där den här diskussionen bör föras.
Tremor är ett klassiskt kvicksilversymtom, och flera av de andra ni kallat ospecifika finns också i symtomlistor i litteraturen om kvicksilverförgiftning. Inte ens den källan är tillräcklig, eftersom "amalgamsjuka" mycket väl kan gå med ytterligare symtom som betingas av individuell känslighet och inte har dykt upp i material med intoxikationer på högre dosnivåer. Det är ju ett selektionsfenomen: de klassiska beskrivningarna utgår i regel från hårt yrkesexponerade, dagens amalgamsjuka har som förutsättning att den uppträder som ett biverkningsfenomen och därför sporadiskt i en större befolkning, och drabbar särskilt känsliga individer.
Den som är kroniskt sjuk har säkert ofta symtom som inte är centrala i "sjukdomsbilden". Vår traditionella fixering vid kardinalsymtom och bilder utgår från behovet av att ställa diagnos. När kroniskt sjuka verkligen blir återställda, vilket inte händer alltför ofta, då kan säkert även "ospecifika" symtom försvinna, men vem lägger märke till det?
Läkare som framför allt försöker ställa diagnos har behov av att sortera bort symtom som inte bidrar till att lösa den uppgiften. Det finns ur det perspektivet många ospecifika symtom, som är vanliga och kan uppträda i alla möjliga situationer och inte hjälper diagnostikern. Det är lätt att se negativt på sådana symtom om de uppträder i ett sammanhang som vi inte riktigt förstår.
Låt oss för omväxlings skull se på läkemedelsbiverkningar, där exemplet indometacin (Confortid, Indomee) är lärorikt. Den absolut vanligaste biverkan denna substans har är huvudvärk, ett i de flesta andra sammanhang synnerligen ospecifikt symtom. Mindre vanligt är t ex aptitlöshet, hjärtklappning, hudutslag, gulsot. Bland de sällsynta finns dövhet, dimsyn, korneala inlagringar etcetera. Vilka är specifika? Alla förknippas med indometacin, och den läkare som inte sätter ut den medicinen när allvarliga biverkningar uppträder kan förmodligen se fram emot en prickning av HSAN.
Till dess motsatsen har bevisats måste jag dessvärre utgå från att FG har frågat företrädare för Amalgamenheten om *vanligheten* av olika symtom, och sedan använt uppgifterna i ett annat sammanhang och med annan och vilseledande beteckning. Om det förhåller sig så är jag säkert inte ensam om att se förfarandet som etiskt tvivelaktigt, inte bara mot dem som lämnat uppgifterna, utan också ur forskaretikens synpunkt. Här finns säkert anledning för FG att förklara sig.
Du säger vidare:
"Dina frågor om EBM och referenser om placeboeffekter finner vi vara främst retoriska. Du har samma möjlighet som vi att söka i PubMed mm och framlägga ett konstruktivt och kritiskt argument för den ena eller andra lösningen på problemet, endast så kan debatten föras framåt."
Jag vet inte om FG lägger in något annat än det vanliga i uttrycket retoriska frågor. I och för sig väntade jag mig att ni inte skulle kunna svara på frågorna om hur evidensbaserad medicin (EBM) förhåller sig till läkemedelsbiverkningar, placeboeffekter etcetera helt enkelt därför att EBM veterligen inte har gått på djupet med sådant. Att kalla frågorna för retoriska är väl i så fall liktydigt med att lämna walk over. Jag känner inte att det är min skyldighet att lägga ännu mer tid på att spåra referenser i databaserna om inte FG har några att erbjuda.
Min konstruktiva lösning är att vi skall byta spår, och börja betrakta amalgamsjuka som ett biverkningskomplex. Du säger: "Den dagen som vi vet sanningen i amalgamfrågan är frågan löst och inte längre beforskningsbar och vi antar att du som vi inte idag kan se den horisonten ens närma sig." På ett enkelt men för praktiskt bruk fullt tillräckligt sätt måste jag säga att frågan är löst. Amalgamsanering fungerar nästan lika bra som utsättande av läkemedel vid misstänkta biverkningar. Inga vetenskapliga skäl hindrar att biverkningar av amalgam registreras lika seriöst och ocensurerat som läkemedelsbiverkningar. När det sedan finns en internationell databas av fallbeskrivningar tror jag amalgamet ganska snart försvinner ur hanteringen på grund av minskad efterfrågan.
Medicinhistorien har ju exempel på viktiga problem som lösts innan "vetenskap och beprövad erfarenhet" hunnit med i svängarna. Det mest kända är naturligtvis barnsängsfebern, som skördade otaliga dödsoffer bland unga kvinnor på 1800-talet. Semmelweis lösning för 150 år sedan var helt oacceptabel för flertalet av hans kolleger, och hans eget öde blev tragiskt. Många kvinnors liv hade också kunnat räddas om inte hans kolleger varit så övertygade om att lösningen måste vara felaktig, trots att den stöddes av en övertygande statistik.
Amalgamet kritiserades hårt under 1800-talet, men fick ändå sin mycket starka position inom odontologin befäst under samma tid som medicinen lät lärdomarna från Semmelweis försök med handtvättning falla i glömska. Under mer än 100 år har det saknats egentliga alternativ, vilket har gjort det närmast omöjligt att diskutera amalgamets ställning utan att ta hänsyn till odontologins mycket starka intressen i frågan. Försvaret av amalgamet är odontologins problem, inte medicinens, men läkare har givetvis behövt engageras eftersom odontologer inte självständigt kan uppträda i rollen som experter på hälsan utanför munhålan. Dock är det ingen tvekan om att odontologerna själva, som så länge stått med ryggen mot väggen, har en mycket mer slipad argumentation och taktik. Läkare blir rimligen inte lika engagerade och har sällan tillräckliga kunskaper på just det här området.
Amalgamfrågan kan ses som en fixeringsbild. När tiden är mogen kommer plötsligt allt fler att få upp ögonen för vad det handlar om. PR-insatser har fördröjt detta, men några bevis för amalgamets oskadlighet finns inte, och kommer aldrig att kunna finnas. Den som tror sig ha sett sådana har själv blivit förd bakom ljuset. Varför skulle det mest toxiska grundämnet (bland de icke radioaktiva) vara så sällsynt biverkningsfritt som det odontologiska etablissemanget säger?
Fakultetsgruppens delrapport 2 skall jag givetvis granska i detalj eftersom det finns åtskilligt mer att säga. Ditt brev som är undertecknat "för fakultetsgruppen" anser jag härmed besvarat. Kopior av mitt mail går till en större krets intresserade inom det nordiska språkområdet.
Vänliga hälsningar
Per Dalén
