Date: Mon, 28 Feb 2000 21:37
To: (Enligt sändlista )

Subject:    Fakultetsgruppens andra delrapport (3)

Den 19 januari lovade jag att återkomma till Fakultetsgruppens hantering av placebofrågan. FG har ju uppenbarligen använt en artikel av Klock och medarbetare (referens nr 1 i första delrapporten, Tandläkartidningen 1989, 81(23):1297-1302) som förebild för delar av sitt analysarbete, och det finns därför skäl att granska artikeln närmare. Dess titel är: "Effekt av amalgamavlägsnande på patienter som misstänker att de lider eller har lidit av amalgamförgiftning" .

Ur sammanfattningen:
"Resultaten visar att den vanligaste vårdformen är totalt amalgamavlägsnande. Effekten av denna terapi var förbluffande god oavsett symtombild. Författarna spekulerar över om det rör sig om hävd verklig kvicksilverförgiftning eller om en placeboeffekt."

Författarna talar genomgående om "förgiftning", vilket innebär att det som i andra viktiga sammanhang benämns "biverkan" faller utanför deras diskussion. Läkemedel har som bekant mängder med biverkningar, de svåraste lyckligtvis sällsynta, men gemensamt för det övervägande flertalet är att de uppträder hos personer som inte är *förgiftade* i den mening som Klock och medarbetare avser. Man undviker ju om möjligt att ge läkemedel i så stora doser att de direkt förgiftar.

Det jag kommer att granska är författarnas sätt att handskas med begreppen och dra slutsatser när de "spekulerar över" de här viktiga men tyvärr så kontroversiella frågorna. Detaljerna i datainsamling och statistisk bearbetning går jag förbi.

Patienterna blev som redan nämnts påfallande mycket bättre av amalgamsanering. "Däremot framgår det inte av resultaten varför patienterna hade blivit bättre."

Författarna hänvisar till den etablerade uppfattningen i officiella rapporter att *förgiftning* av Hg från amalgam inte skall vara känd i litteraturen. Oavsett om den uppfattningen är riktig eller ej fortsätter författarna så här:

"Trots allt är det troligare att vi har att göra med en uttalad placeboeffekt än med en hävd Hg-förgiftning. Det finns flera orsaker till detta antagande. De redovisade symtomen var t ex inte av den typ som kan förväntas vid lätt Hg-förgiftning (darrhänthet, aptitlöshet, viktminskning). Vidare hade samtliga, vitt skilda symtom lindrats genom en enstaka terapiform. [...] De uppgivna symtomen var därtill oftast av kronisk natur, vilka man vet är mer placebopåverkbara än de akuta (5)."

Här finns några olika antaganden och tolkningar som är diskutabla. Det tas till att börja med för givet att symtomen hos amalgampatienter *skall* vara desamma som sedan gammalt beskrivs vid förgiftningar på högre dosnivåer. Detta är ungefär lika grundlöst som om någon påstod att biverkningar av ett läkemedel måste ge samma symtom som en överdosering av läkemedlet. Det kan stämma i vissa fall, men i det stora hela är biverkningar många fler och mycket mer mångskiftande (och därigenom förvillande) än besvären vid överdosering. Biverkningar är i stor utsträckning individuella och ovanliga sätt att reagera på kemiska ämnen som de flesta människor tål utan besvär. Så måste det rimligen också vara med kvicksilver från amalgam. Författarnas antagande är därför oacceptabelt, i synnerhet om det används för att försöka "bevisa" någonting om vad amalgamsjuka "egentligen" är.

Vidare utgår man från att så många olika symtom inte *kan* lindras "genom en enstaka terapiform." Jo, naturligtvis kan de det. Titta i FASS på biverkningarna av indometacin (Confortid, Indomee). Det finns ett hundratal olika, faktiskt kolossalt olika. Det enda de alla har gemensamt är att de förekommer hos patienter som tar indometacin. Om man nu kallar det en "terapiform" att befria patienterna från indometacin, så är det verkligen möjligt att alla symtomen kan hävas genom en enda, enkel terapiåtgärd. Förutsatt att det inte gått för långt, förstås.

Till slut påstår författarna att "man vet" att kroniska symtom är mer påverkbara av placebo än andra. Det är verkligen ett förbluffande påstående. Om det vore sant skulle en stor del av problemet med kronisk sjukdom vara nära sin lösning, förutsatt att placeboeffekterna är lika varaktiga som effekterna av amalgamsanering. Även om placebo bara skulle hjälpa under några år, är det ju möjligt att erbjuda ett annat placebo när besvären börjar återkomma.

Allvarligt talat är det ju vid kortvariga, övergående besvär som placeboeffekterna oftast brukar påstås vara stora. Den artikel (5) som författarna hänvisar till är skriven av en amerikansk tandläkare, J.B. Epstein, som refererar påståenden i litteraturen om placeboeffekter på olika tillstånd, mest kortvariga eller episodiska. Han nämner också kroniska ledsjukdomar och uppehåller sig särskilt vid långdragna smärtsamma besvär i käkregionen som går under olika namn, och där några forskare skall ha gjort bettjusteringar av "bluffkaraktär" och fått utmärkta långtidsresultat. Man hade inte använt sig av obehandlade kontroller, och vilka generella slutsatser som kan överföras till helt andra slags kroniska symtom är verkligen mycket oklart. Att som Klock och medarbetare påstå att "man vet" att allehanda kroniska besvär är särskilt tillgängliga för placebo är rätt och slätt ovetenskapligt.

Epsteins artikel åberopas strax igen:

"Exempelvis bidrar positivt tänkande, befrielse från oro och god kontakt med vårdgivare till att allmäntillståndet påverkas i positiv riktning (5)."

Författarna går sedan direkt vidare i sitt resonemang:

"*Vår uppfattning* är också att mycket av den effekt som uppnåddes var orsakad av att just patienternas oro kunde hävas genom fyllningsbyten. *Vi anser* vidare att en väsentlig del av det uppnådda resultatet berodde på själva omhändertagandet."

De av mig markerade orden är ovanligt tydliga exempel på den vetenskapliga löslighet som nästan alltid kommer i dagen när författare som är övertygade om placebos stora "makt" vill försöka övertyga sina läsare. Faktum är att det inte föreligger någon vetenskaplig bevisning för att placebo av alla slag i alla lägen kan ha en avgörande betydelse. Det är en tro som ständigt får näring av att den fyller ett stort behov. Den kan t ex förklara varför alternativmedicinska behandlingar och allt möjligt annat som inte räknas som "vetenskap och beprövad erfarenhet" ändå tycks göra nytta. Man kan verkligen fråga sig varför läkare och tandläkare som säger sig tro att vänlighet och handpåläggning har så stora effekter inte har utnyttjat denna väg att nå de stora terapeutiska framgångar som tycks ligga inom räckhåll. En förklaring kan vara att tillräckligt många genomskådar det hela, och nöjer sig med den propagandistiska sidan av placebotron. Det får vi vara tacksamma för, eftersom den här tron inrymmer en risk att den tekniska och vetenskapliga kvalitén på behandlingsmetoder kommer i andra hand, *om* det ändå är placeboeffekten som är minst halva boten. Det skulle alltså inte vara någon skillnad på en slarvig och en kompetent amalgamsanering, bettjustering, etcetera, förutsatt att patienterna får sin oro stillad och känner sig väl omhändertagna.

Klock och medarbetare går litet längre än vanligt:

"Patienterna måste hela tiden känna att vårdgivaren verkligen bryr sig om just dem. Man måste lyssna och tro på patienterna, föra diskussion om terapin med positiva förtecken och inte fördöma deras egna förslag. Sist men inte minst skall patienterna inges hopp om förbättring när den planerade terapin utförts. Man måste visa dem att man tror på den terapi som planeras. [...] Oavsett orsaken till de uppgivna förbättringarna borde våra resultat leda till att man ser över reglerna för försäkringsersättning vid fyllningsbyte. Att som nu i så stor utsträckning förlita sig på urin-Hg- respektive blod-Hg-värden och/eller kräva precisa medicinska diagnoser anser vi vara mindre välbetänkt. Placeboeffekten måste tas på allvar också ur ekonomisk synvinkel!"

Där slutar artikeln. Vad har författarna egentligen föreslagit? Det är ju tydligt att de inte tror på amalgamsanering som en medicinskt verksam metod, men de förefaller angelägna om att metoden ändå skall få större utrymme. Vill vi ha tandläkare som låtsas intresserade av amalgamsanering för att patienterna skall känna sig lugna och väl omhändertagna? Vill vi ha läkare som på motsvarande sätt visar förståelse för diverse behandlingsmetoder som de inte tror på?

Klock och Ripa återkom till ämnet 1992 i Tandläkartidningen (vol 84 nr 17, sid 988-994), "Effekt av amalgamavlägsnande på patienter som undersökts av hänvisningstandläkare".

Man hade följt upp den tidigare undersökta gruppen, och analyserade nu skattade förändringar, symtom för symtom på ett sätt som ganska mycket liknar Fakultetsgruppens analysuppläggning.

"Den genomsnittliga förbättringen var således av måttlig styrka och fullt möjlig att förklara med placeboeffekten. För placeboteorin talar dessutom att samtliga symtom lindrades eller visade tendens till lindring efter amalgamavlägsnandet. Alltså även symtom som aldrig satts i samband med oorganisk Hg-förgiftning i vetenskaplig litteratur" (sid 993).

Ur slutsatserna:
"Ett erkännande av amalgamavlägsnande som lämplig terapi mot diverse symtom liksom ett framtida eventuellt förbud mot amalgamfyllningar kommer inte att leda till en påtagligt friskare befolkning. Patienterna och deras symtom kommer att finnas kvar, men andra egendiagnoser som t ex metallförgiftning och plastöverkänslighet kommer att ersätta amalgam- och kvicksilverförgiftningsdiagnoserna." (sid 994)

Det verkar som Klock och Ripa har rättat in sig i ledet, om de nu någonsin, uppriktigt, hade avvikit från "the party line". Ur vetenskaplig synpunkt lägger man märke till samma tendens som i förra artikeln att "bara i lugn och ro påstå" sådant som normalt skulle behöva bevisas. Båda artiklarna tycks ha blivit ganska mycket beundrade av många som delar författarnas åsikter om amalgam, och tydligen även av Fakultetsgruppen i Uppsala.

Den andra artikeln blev föremål för allvarliga anmärkningar om fakta- och metodfel av Ulf Bengtsson i TLT nr 1/93. Klock och Ripa svarade i nr 3, "Ovederhäftig och subjektiv kritik". Ulf Bengtsson återkom i nr 7 med svar av Klock och Ripa i samma nummer:

"Vi hade inte tänkt bemöta Ulf Bengtssons nya inlägg då debatter i amalgamfrågan med 'amalgammotståndare' sällan leder sakfrågan framåt, men då kritiken är så full av uppenbara felaktigheter känner vi oss nödsakade att än en gång kommentera denna." (sid 462) "Sammanfattningsvis måste vi än en gång konstatera att Ulf Bengtssons kritik är ovederhäftig. Den är baserad på fria fantasier, felcitat och en uppenbar okunskap om hur effekter av medicinsk/odontologisk behandling ska tolkas. Därför tar vi fortsatt lätt på hans kritik." (sid 464)

Så brukar det låta när en motståndare har fått in några rejäla träffar. Tonen i deras försvarsinlägg i nr 3 var också ganska härsken. Ulf Bengtsson anklagades där för att inte söka sanningen, utan läsa litteraturen som den onde läser bibeln. Klock och Ripa kallade också Ulf B:s påvisande av de uppenbara olikheterna i slutsatser mellan artikeln 1989 och den från 1992 för "fria fantasier".

Fakultetsgruppen har ju också blivit imponerad av en artikel av Grandjean och medarbetare, som jag tidigare skrivit om. Även här var temat att starka placeboeffekter framkommit hos amalgampatienter, och bevisningen var minst sagt bristfällig.

Försvar för en sjuk sak kan inte löna sig i längden.

Per Dalén

-------------------------
From: lars.holmberg@roc.lul.se
Date: Tue, 29 Feb 2000 08:54:23 +0100 (CET)
Subject: Ang: Fakultetsgruppens andra delrapport (3)
To: per.dalen@helsingborg.se

Bäste Per! Tack för ditt mail. Som framgår av fakultetsgruppens rapport är inte frågan om placeboeffekter inte en huvudfråga och kritiken av verksamheten vid amalgamenheten står inte och faller med hur placeboeffekter utvärderas eller tolkas. Hälsningar, Lars Holmberg.
-------------------------

Fakultetsgruppens andra delrapport PDF

   Tabeller PDF
   Bilaga 1 Fakultetsgruppens första delrapport PDF
   Bilaga 2 Vetenskap som täckmantel

En historia om hur man med vetenskapen som täckmantel kan knäcka en verksamhet och slå undan benen på en patientgrupp.

   Bilaga 3 PDF
   Bilaga 4 PDF

Ett brev till Lars Holmberg och fakultetsgruppen.
             Ang: Fakultetsgruppens andra delrapport

brev: Amalgam jämfört med tobak

Brev två ang: Fakultetsgruppens andra delrapport
             Orimliga beräkningsmodeller

Placebo -en medicinhistorisk illusion? (tandläkartidningen nr 12 1998)

Ska Amalgamenheten i Uppsala tillåtas dö?   (Olle Redhe)

Sanningssägarna i Kiel
                Kunskapen om amalgams påverkan på människor har
                 varit dokumenterad sedan länge i Tyskland.