| 4 |
KRITISK GRANSKNING AV ARTIKELN
"SJUK AV AMALGAM?" |
Författare till artikel är Per-G Swartling, medicinalråd vid socialstyrelsen i Stockholm. Han var ordförande i expertgruppen. Sekreterare i gruppen var tf professorn och odontologiske toxikologen Jan Ekstrand. Dessutom ingick i gruppen överläkaren njur- och yrkesmedicinaren Carl-Gustaf Elinder, professorn och psykiatern Lars Jacobsson, chefsöverläkare och invärtesmedicinaren Thomas Kjellström, överläkaren och invärtes- och yrkesmedicinaren Sven Langworth, professorn och immunologen Göran Möller samt medicinalrådet och odontologen Hans Sundberg, som också var sekreterare. Dessutom har docenten och vetenskapliga rådet i obstetrik och gynekologi Ingemar Ingemarsson anlitats ifråga om eventuell fosterpåverkan av amalgam.
Min kommentar:
I den av socialstyrelsen tillsatta expertgruppen har det således ingått två odontologer (tandläkare), en psykiater, en njurmedicinare, en invärtesmedicinare, en invärtes- och yrkes-medicinare, en immunolog samt ordföranden som är medicinalråd vid socialstyrelsen. Jag kan konstatera att det inte har ingått någon immuntoxikolog, som väl borde vara den som är mest kunnig om kvicksilvrets effekter på immunförsvaret. Ej heller har den läkare som har lång erfarenhet av s k amalgampatienter inbjudits att ingå i gruppen, nämligen överläkaren och chefen vid Amalgamenheten på Akademiska sjukhuset i Uppsala. Ej heller har patientorganisationen Tandvårdskadeförbundet varit representerat i gruppen. Att två tandläkare ingått i expertgruppen förefaller märkligt m a p att tandläkare inte har den medicinska kompetens som erfordras för att kunna fastställa sjukdomssamband.
I rapporten anges: "I socialstyrelsens uppgift ingår att vara kritisk i granskningen av sjukvården och att inte godta eller rekommendera metoder som inte blivit utvärderade. Patienterna har rätt att bli behandlade enligt vetenskap. (4)
Hur skall forskningen kunna gå framåt och nya vetenskaper etableras om inte alternativa metoder prövas? Det ligger enligt min mening en stor fara i att låta sig låsas fast i gamla förlegade uppfattningar och vara blind för allt nytt som händer runtomkring. Patienterna har rätt att inte endast bli behandlade enligt vetenskap utan också enligt beprövad erfarenhet. Beprövad erfarenhet kommer aldrig till stånd om inte nya vägar/behandlingsmetoder tillåts att prövas.
| Fotnot. 4 |
Edvardsson, B., Kritisk utredningsmetodik. Liber utbildning.
Stockholm 1996. |
*
Expertgruppen har, sägs det i rapporten, efter sökning i Medline granskat artiklar av betydelse för uppdraget, i huvudsak material som publicerats 1990 och senare. Gruppen har även tagit del av större internationella rapporter samt olika svenska studier. Slutligen bygger gruppen på ett antal möten med bland andra experter på olika testmetoder, Amalgamenheten i Uppsala, Försäkringskassan i Stockholms län samt Tandvårdskadeförbundet. Gruppen har bl a tagit hänsyn till tre större internationella rapporter vilka finns angivna under "Litteratur" i slutet av artikeln. Samtliga dokument behandlar frågan om huruvida amalgam kan påverka hälsan generellt. I Inget fall har dessa extrarapporter dock funnit att det finns vetenskapligt underlag för att så skulle vara fallet.
Min kommentar:
Endast tre av expertgruppens granskade rapporter finns återgivna. Hur många artiklar gruppen fick fram via sökning i Medline anges inte. Vilka svenska studier har gruppen tagit del av? Vilka är de större internationella rapporterna som gruppen granskat? Hur stort antal? Vilka är experterna på testmetoderna och vilka är testmetoderna? Vem vilka från Amalgamenheten, Försäkringskassan och Tandvårdskadeförbundet har deltagit i gruppens möten. Hur många möten har de haft? Har alla fått komma till tals? Hur har urvalet av de tre extra rapporterna gjorts? Jag kan misstänka att det gjorts ett ensidigt urval för att befästa gruppens förhandsuppfattning om att amalgam inte kan påverka hälsan generellt. Det finns nämligen ett stort antal vetenskapliga rapporter om kvicksilver och amalgam som visar motsatsen, men de rapporterna har gruppen tydligen inte varit intresserad av.
*
I rapporten anges vidare att expertgruppen har koncentrerat sig på rapporter och vetenskapliga studier som rör eventuella hälsoeffekter av kvicksilver från dentalt amalgam. Det är känt att kvicksilver frigörs i små mängder -främst som kvicksilverånga- från amalgamfyllningar och upplagras i olika kroppsorgan såsom lever, njurar och hjärna. Detta sker även hos foster, där ångan kommer från amalgam hos modem. Det har dock inte tidigare kunnat konstateras någon klinisk betydelse av dessa inlagringar. Efter litteraturgenomgång har expertgruppen funnit följande: Låga eller måttliga halter av oorganiskt kvicksilver har inte visat sig ge någon funktionell inverkan på människans endokrina system. Inte heller finns belägg för att dentalt amalgam orsakar immunologiska sjukdomar eller generella immunologiska symptom hos människor. Kvicksilver kan dock i sällsynta fall framkalla allergiska reaktioner.
Min kommentar:
Det förefaller anmärkningsvärt hur gruppen återigen har lyckats undgå den mängd litteratur som ändå finns på området och som visar att kvicksilver har en negativ inverkan på hälsan hos människor. Vad gäller det endokrina systemet så finns data både från djurförsök och mänskliga studier som visar att speciellt sköldkörtelfunktioner störs av låga doser kvicksilver. Beträffande immunologiska sjukdomar så "finns det också ett antal studier som visar att amalgam kroniskt kan stimulera immunsystemet med påföljande utlösning av systemisk autoimmunitet. Sådana rapporter borde väl en myndighet som socialstyrelsen, som ansvarar för människors väl och ve i Sverige, ha största intresse av. Nej istället tas skygglapparna på och något som kan liknas vid en försvarsattityd intas. Någon saklig grund för expertgruppens slutsats finns inte.
Vidare anges i rapporten att studier som gäller hjärt-kärlsjukdom och dentalt amalgam är begränsade och svårvärderade, då organsystemet är komplext. Det finns dock inga data som tyder på att dentalt amalgam skulle påverka insjuknande i hjärt-kärlsjukdom över lång tid hos kvinnor.
Min kommentar:
Vilka studier har gruppen tagit del av? Saklig grund och källredovisning saknas. Har gruppen istället funnit data som visar att dentalt amalgam skulle påverka insjuknande i hjärt-kärlsjukdomar över lång tid hos män? Varför anges inte det i så fall i artikeln?
*
Centrala nervsystemet är det känsligaste organet vid kronisk exponering för kvicksilverånga (Hg-ånga) sägs det vidare. Vid hög exponering för ånga, exempelvis i arbete med kvicksilver, uppträder en mängd ospecifika symptom såsom trötthet, aptitlöshet och skakningar. Hos amalgambärare har dock koncentrationer av Hg i hjärnan varit avsevärt lägre än hos personer som exponerats i yrket och fått nämnda symptom. Litteraturen ger inte stöd för att dentalt amalgam skulle ge kliniska symptom från nervsystemet eller neurologiska sjukdomar som Alzheimers sjukdom parkinsonism eller amyotrofisk lateralskleros.
Min kommentar:
Vilken litteratur gruppen studerat framgår inte. Återigen ett ensidigt sökande efter gruppens förhandsuppfattning om att amalgam inte orsakar sjukdom? Att ett objektivt granskande av litteraturen inte har skett är tydligt. I så fall skulle gruppen inte kunnat undgå de vetenskapliga rapporter som visar upptaget av kvicksilver i hjärnan hos amalgambärare med där tillhörande symptom som minnesstörningar och liknande. Även rapporter som visar att kvicksilver kan vara involverat i orsakerna till neurologiska sjukdomar som de ovannämnda finns också. Har de rapporterna undanhållits gruppen?
*
I rapporten anges vidare att njurarna är känsliga för kvicksilver och kraftig exponering kan orsaka njurskada. Personer med många amalgamfyllningar har högre halt av Hg i urin än de som saknar amalgam, men nivåerna är som regel väsentligt lägre än de som kan orsaka njurskada.
Vid samtidig bruxism (tandgnissling), heter det vidare ökar frigörandet av kvicksilver ibland så mycket att viss påverkan på njurarna kan ses i form av ökad utsöndring i urin av tubulära enzymer. Denna effekt har sannolikt mycket liten eller ingen betydelse för hälsan. Det finns inga studier som talar för att dentalt amalgam orsakar allvarlig skada eller påverkan på njurarna hos människa.
Min kommentar:
Hur vet expertgruppen detta? Saklig grund och källredovisning saknas. Hur njurama påverkas vid långvarig lågdosexponering från dentalt amalgam sägs det inte något om. Klarar njurarna att kontinuerligt belastas med kvicksilver under 10-tals år utan ta skada? Redovisning av gruppens slutsats saknas. Expertgruppens medlemmar har säkerligen inte tagit del av alla studier som gjorts m a p kvicksilvrets effekter på njurar vid långvarig lågdosexponering när de kan slå fast att "det finns inga studier som talar för att dentalt amalgam orsakar allvarlig skada eller påverkan på njurarna hos människa. "
*
I rapporten sägs vidare att några tecken på att fosterutvecklingen och barnets hälsa efter födelsen skulle påverkas av amalgamfyllningar hos modem har inte framkommit. Det är dock angeläget att välkontrollerade studier om dessa förhållanden kommer till stånd.
Min kommentar:
Varför anser expertgruppen att det är angeläget med att välkontrollerade studier kommer till stånd endast i detta avseende? Finns det misstankar hos gruppen om att barn till amalgambärande mödrar kan skadas? Vad grundas den misstanken på i så fall? Källredovisning saknas.
*
Vidare i rapporten: Samband mellan antalet amalgamfyllningar och olika allmänna symptom har inte kunnat påvisas i flera studier. Det finns underlag för att dessa symptom kan bero på samtidiga, kända sjukdomar hos berörda patienter.
Min kommentar:
Samband mellan antalet amalgamfyllningar och olika allmänna symptom har inte kunnat påvisas i flera studier, anges det. Hur stor andel av det totala antalet studier som gjorts visar detta resultat? Hur är det med de övriga studierna? Har expertgruppen valt att sopa dem under mattan för att de påvisar orsakssamband?
*
Psykiska besvär eller symptom har inte övertygande kunnat visas bero på skadeeffekter av dentalt amalgam, sägs det vidare. I den heterogena grupp patienter som relaterar sina besvär till amalgamfyllningar finns, förutom somatiska sjukdomar och symptom, en betydande andel som har psykiska störningar och psykosomatiska pålagringar.
Min kommentar:
Det anges att psykiska besvär eller symptom inte övertygande kunnat visas bero på skadeeffekter av dentalt amalgam. Antingen har det visats eller inte visats. Av texten att döma har det tydligen visats att psykiska besvär kan bero på skadeeffekter av dentalt amalgam som jag uppfattar det. Expertgruppen har dock valt att förkasta det sambandet. Redovisning till gruppens ställningstagande saknas.
*
Fortsättningsvis sägs det, att i olika uppföljningar av större patientmaterial framkommer att många patienter, ibland flertalet, har kvar sina besvär även efter amalgamsanering. Saneringen minskar inte heller sjukskrivningen allmänt sett enligt en studie som utförts av försäkringskassan i Stockholm.
Min kommentar:
Vilka patientmaterial har gruppen haft tillgång till? Hur har uppföljningarna gjorts? Under hur lång tid har patienterna följts upp? Hur har studien på försäkringskassan i Stockholm gått till? Relevans? Validitet? Reliabilitet?
*
I rapporten beskrivs testmetoder vid misstänkt påverkan: De flesta patienter som anger amalgamrelaterade besvär har normala halter kvicksilver i blod och urin. Högre Hg-halter kan ses vid tandgnissling och stort fiskintag. Användning av Hg-analys kan vara motiverad i sistnämnda fall, men annars inte rutinmässigt för bedömning av påverkan av dentalt amalgam.
Övriga testmetoder som uppges kunna påvisa generell amalgampåverkan är framför allt Pixe-
metoden ("particle-induced X-ray emission", som mäter Hg i enskilda blodceller), Melisa
("memory lymphocyte immuno-stimulation assay", som utnyttjar lymfocyter), hudtest enligt Jan Marcusson och fecesanalys enligt Biospectron. Inget av dessa test kan enligt expertgruppen användas för individuell diagnostik av misstänkt amalgampåverkan. Dokumentation saknas om testens sensitivitet och specificitet. Så kallat positivt utslag iakttas dock mycket ofta vid Melisa även hos personer utan besvär. Vid kontaktallergi med eksem bör utredning göras med hjälp av dermatolog.
Min kommentar:
Vad expertgruppen anser vara normala halter av kvicksilver i blod och urin framgår inte. Gruppen underkänner samtliga tester utan att tala om vilken typ av test som finns att tillgå istället. Förmodligen finns det inget test som expertgruppen skulle godkänna, när syftet är att fastställa sjukdom orsakad av amalgam. Ovannämnda tester har funnits ett antal år och prövning pågår beträffande tillförlitligheten i dessa. Innan de hunnit provats under vetenskapliga former under tillräckligt lång tid så kan ju självfallet ingen dokumentation om testernas sensitivitet och specificitet finnas. Tre artiklar om Melisatestet har dock publicerats i internationella vetenskapliga tidskrifter hittills.
*
Rapporten tar till sist upp frågan om behandling med atioxidanter utan stöd i vetenskapen: I avvaktan på amalgamsanering och under denna behandling ger vissa läkare ofta antioxidanter såsom selen och vitamin E. Denna medicinering saknar dock vetenskapligt stöd och kan inte anses beprövad. Eventuell användning måste ske i form av godkända kliniska studier som kan utvärderas.
Min kommentar:
Expertgruppen har helt bortsett från alla de vetenskapliga rapporter som visar på positiva resultat efter intag av vitaminer och mineraler, s k antioxidanter. Det skulle vara intressant att veta efter hur lång tid socialstyrelsen anser att något är "beprövat". Till saken hör att läkare inte kan förskriva selen och vitamin E på recept eftersom inget av dem är klassat som läkemedel. Vem som helst kan gå in i närmaste hälsokostbutik eller apotek och inhandla såväl selen som vitamin E. Därmed faller expertgruppens åsikt om att "eventuell användning måste ske i form av godkända kliniska studier som kan utvärderas."
*
Rapportens slutsatser: Sammanfattningsvis har expertgruppen inte funnit att det finns ett påvisbart samband mellan dentalt amalgam och generella sjukdomssymptom. Det finns för närvarande inga medicinska skäl att rekommendera amalgamsanering på grund av generella symptom. Det finns inte heller några testmetoder som kan vägleda i denna fråga.
Och till sist slutklämmen i rapporten: Patienter som relaterar sina besvär till amalgam behöver ett omsorgsfullt omhändertagande respektfullt bemötande och en noggrann utredning som beaktar såväl somatiska och psykiska som sociala förhållanden.
Min kommentar:
Jag finner det märkligt hur expertgruppen har kunnat komma fram till den ståndpunkten. Antingen har endast ett selekterat urval vetenskapliga rapporter presenterats eller också har gruppens medlemmar haft skygglappar för ögonen. De testmetoder som tidigare angetts ger, tvärtemot vad gruppen anser, en mycket bra vägledning vid diagnosticeringen av sjuka människor. Så några ord om slutklämmen. Varför poängtera att just denna patientgrupp behöver ett omsorgsfullt omhändertagande respektfullt bemötande och en noggrann utredning som beaktar såväl somatiska och psykiska som sociala förhållanden? Hur skall andra patientgrupper tas om hand enligt gruppen? Skillnader i omhändertagandet av patienter?
|
