|
Landstingsrevisionen
Att: Sverker Holmberg Box 602 751 25 Uppsala |
Angående översänd granskningsrapport daterad 1999-11-08
Följande kommentarer finns:
Ad 2 Amalgamenheten
Landstingets uppdrag till enheten var inte enbart ett patientomhändertagande. Enheten skulle också bedriva utvecklingsarbete när det gäller vård och diagnostik. Sådant arbete inom hälso- och sjukvården intar en särskild ställning. De regler som gäller för forskning inom hälso- och sjukvården är inte tillämpliga här, dvs ett planerat utvecklingsarbete granskas sålunda inte av någon forskningsetisk kommitté innan det sätts igång (se "Hälso- och sjukvårdspersonalens åliggande och ansvar - en författningskommentar" av S Billum och J Sahlin, Publica, uppl 1:1, sid 36). Om uppgiften i revisionsrapporten stämmer, att sjukhusstyrelsen 1994 beslöt att "enhetens verksamhet skulle bedrivas enligt vetenskap och beprövad erfarenhet eller inom forskningsprojekt godkända av etisk kommitté" innebär detta en intressant omformulering av uppdraget innebärande en inskränkning av det ursprungliga uppdraget. Detta fick vi ingen information om i samband med att verksamheten permanentades 1994.
Ad 4 Stopp för nya patienter
Med anledning av att temporärt stopp för nya patienter införts anförs i revisionsrapporten, att "enheten anpassade sig delvis till detta faktum. En läkare slutade vid enheten". Det vore önskvärt med en precisering av vad revisorerna menar med att anpassningen endast skedde "delvis". I detta ord ligger en underförstådd kritik, som ej kan kommenteras om den förblir outtalad. Vilka andra åtgärder skulle enheten ha vidtagit än de som nu skedde nämligen intagningsstopp för nya patienter och minskning av läkarkapaciteten?
Ad 5 Antal patienter
Rapporten anför, att ett "totalstopp av patienter" införts med ingången av 1997. - Detta är en för oss ny uppgift. Finns detta dokumenterat? Varför har vi inte fått ta del av denna viktiga uppgift förrän nu?
Rapporten anför, att "ledningen menar att patienterna efter 2-3 år borde vara färdigutredda och slutbehandlade." - Detta är en för oss ny uppgift. Finns detta dokumenterat? Vad grundas ledningens åsikt på?
Rapporten anför, att "chefen för Amalgamneheten valt att inte kommentera denna del…". När fick chefen för Amalgamenheten ta del av ovanstående för en kommentar?
Ad 6 Ekonomi
Varje månad under tre års tid har administrationen fått en ekonomirapport, som innehållit dels en prognos om underskott, dels ett besked om att normalisering sker när utvärderingen slutförts och verksamheten öppnar för normal intäktsgenererande drift. Några reaktioner från ledningen med anledning av rapporterna har inte kommit. Vad mer kan en verksamhetschef göra än att informera ledningen? Sjukhusstyrelsen har fattat beslutet om att uppdra åt fakulteten att genomföra en utvärdering i samarbete med oss utan att anvisa oss några särskilda medel. Företrädaren för fakulteten, Ulf Haglund, har till verksamhetschefen uppgivit att fakultetsgruppen till sin funktion är är rådgivande, att själva utvärderingen inte är fakultetsgruppens uppgift och ej heller finansieringen. I samband med att enheten fick uppdraget att utföra utvärderingen tillsammans med fakultetsgruppen fördes en diskussion med dåvarande sjukhusdirektören om finansiering, dock utan att något beslutsbesked lämnades. Återigen: Vilka möjligheter har en verksamhetschef att agera när ledningen inte ger klara besked?
Nu i efterhand ter sig hela processen onekligen som en gillrad fälla, om det är enheten som skall ställas till svars för ett underskott i förhållande till en orimlig budget. Otydliga och även missvisande besked från ledningen när det gäller enhetens ekonomi är tyvärr ingen ny upplevelse för oss. 1994 redovisade sjukhuset centralt ett underskott på amalgamenheten på 2 miljoner kronor, trots att våra räkenskaper då var i balans, något som direktören godkänt i bokslutshearing och sedan också informerade revisorerna om (bilaga 1). Bifogar även revisorskontakter avseende verksamhetsåren 1993 och 1995 (bilaga 2). Debiteringsreglerna ändrades under 1993 utan att verksamhetschefen informerades. Budgetförutsättningarna för 1995 ändrades utan min vetskap så sent som i december 1995!
Beträffande den nu aktuella budgetprocessen har enheten inte haft möjlighet att påverka densamma. Sedan intagningsstoppet för nya patienter trädde i kraft har det inte funnits något framförhandlat budgetkontrakt. Ramar som givits under helt andra förhållanden kan inte användas vare sig för planering eller uppföljning av enhetens nuvarande ekonomi. När månadsrapporterna som enheten lämnar ej föranleder några kommentarer kan jag bara dra den slutsatsen att det uppdrag jag fått när det gäller drift och utvärdering skall fortsätta i inrapporterad omfattning.
I rapporten uppges att personalstyrkan behållits för att finnas till hands när enheten åter kan öppnas. - Detta är en förvanskning av uppgifterna härifrån. Den personal som finns kvar har full sysselsättning med patientarbetet och den pågående utvärderingen.
I rapporten hävdas att socialstyrelsen rekommenderat att enheten skulle avbryta användningen av Melisa och PIXE. Denna rekommendation gällde nya patienter. Eftersom några sådana ej behandlats vid enheten har denna rekommendation följts. När det gällde uppföljningen av redan behandlade patienter var det ett tydligt uttryckt önskemål från socialstyrelsen att Melisa och PIXE skulle vara en del i denna.
Påståendet att det förekommit löpande diskussioner med sjukhusledningen om obalanserna utan resultat är inte med sanningen överensstämmande. Under maj 1999 togs en första kontakt av den nuvarande sjukhusdirektören varvid ekonomin och verksamheten diskuterades. Resultatet blev en rekommendation om smärre inskränkningar avseende sjukskötersketid och kanslist, men för övrigt inga åtgärder. Personalavdelningen kunde av personalpolitiska skäl inte verkställa detta eftersom de inte fann lämplig omplaceringsmöjlighet.
Nästa kommunikation med direktören skedde den 6 oktober 1999 då denne meddelade, att vi "disponerar medel endast för sjukvård" och att "eventuella framtida kostnader för utvärdering i samband med fakultetsgruppens arbete " skulle godkännas av direktören eller Bo Lindberg. - De frågeställningar som jag väckte inför utvärderingsarbetets start, angående hur kostnaderna för utvärderingen skulle täckas, fick härmed sitt svar tre år senare.
Ad 7 Anställda och timanställda
Rapporten uppger, att "personalen får sina förordnanden ständigt förnyade…". - Det faktum att enhetens personal även sedan verksamheten permanentades 1994 har haft korta förordnanden som projektanställda är en personalpolitik som innebär kränkande särbehandling och den utgör en effektiv broms för att hindra långsiktig planering och effektivitet. Anställlningsperioderna har varierat mellan två och fyra månader, någon gång upp till 6 månader men då som en retroaktiv korrigering. Detta har gällt all personal inklusive verksamhetschefen. Vanligen har förlängningar skett sent eller t o m efter det att anställningstiden upphört. På anställningsbevisen anges att anställningen utgör en projektanställning "i avvaktan på fastställande av ramar för enhetens verksamhet". Vad som ligger bakom denna formulering har vi aldrig erhållit något svar på.
I rapporten står vidare att vi "ständigt haft ett antal timanställda utan medgivande från sjukhusledningen." Timanställningar har skett enligt gällande regelverk och har varit ett sätt att få vissa uppgifter utförda trots t ex sjukfrånvaro hos personalen utan ett kontinuerligt ekonomiskt åtagande.
Ad 8 Konsulter
I rapporten uppges: "Det förekommer att timanställda hos enheten även bedriver verksamhet med patienter från enheten". - Detta gäller en timanställd tandläkare (4 tim/v), som har dubbelutbildning till tandläkare/psykolog. På dennes tandklinik kan t ex patienter med tandläkarskräck behandlas men även sådana som har behov av vissa dentalmaterial som inte är allmänt spridda, t ex pigmentfria kompositer.
I rapporten uppges, att en styrelsemedlem i sjukhusstyrelsen åtagit sig uppdrag åt enheten. Därefter påtalas att denne styrelsemedlem "varit en stor förespråkare för den". Till detta kan sägas
- att denne styrelsemedlem bedriver en rehabiliteringsverksamhet som efterfrågats av inremitterande specialister (se bilaga 3)
- att kostnaden i det aktuella fallet kunnat hänföras till beställare utanför C-landstinget (se bilaga 4).
Ad 8.1 Upphandling av konsulter
Någon enskild konsult, som erhållit miljonbelopp har vi inte anlitat. "Vissa av dem får uppdrag, som sammanlagt uppgår till miljonbelopp" är en utsaga som inte stämmer på årsbasis. Kan begreppet konsult ha förväxlats med laboratorietjänster? De senare har uppgått till miljonbelopp. Det har mycket ingående förklarats för rapportskrivaren vid en muntlig överläggning 12 nov att en upphandling enligt regelsystemet inte kan ske i en situation där framtiden, p g a korta förordnanden, inte kan överblickas mer än 1-4 månader i taget. Under sådana förhållanden torde direktupphandling vara det enda alternativet. Beträffande anlitade laboratorier är dessa de enda i sitt slag när det gäller de aktuella tjänsterna.
Ad 8.2 Fakturor
Specificering av uppdragen har inte bifogats fakturor till ekonomiavdelningen om förhållanden kring enskilda patienter därvid kan röjas. Detaljspecificering saknas också när det gäller arbetsinsatser, som skett här på enheten och som resulterat i för alla tydligt iakttagbara resultat, t ex inmatning av data från ett antal pärmar med råmaterial. Specifikation till större fakturor bifogas här för kännedom (bilaga 5).
Ad 9.1 Utvärderingen
Det är klarlagt att fakultetsgruppens utvärdering av alla parter förväntades vara slutförd inom ett år efter starten, dvs någon gång under 1997. Rimligt är att man för varje ytterligare månad som gått uppfattat att man kommit en månad närmare ett öppnande av enheten.
Det som benämns "sjukhusledningens 'svaga' ställningstagande" till enhetens ekonomiska överdrag kan möjligen vara ett uttryck för realism i ett läge, där enheten med förordnad personal av sjukhusstyrelsen förväntats göra både patientarbete och utvärderingsinsatser utan större möjligheter att debitera någon beställare!
Uppgifter om kostnader på 11 eller 25 Mkr: Av drygt 800 patienter som gått in i rehabiliteringen (patienter som andra misslyckats med) har över 70 procent förbättrats, många till god hälsa och full arbetsförmåga. En enda förtidspensionerad 40-åring kostar samhället 7,5 Mkr. Slutsatsen bör vara, att varje satsad krona givit en exceptionellt god utdelning!
När det gäller talet om ovisshet kring begreppet "vetenskapliga grunder och beprövad erfarenhet" är det en oväntad kommentar i en revisionsrapport. Avgörandet i ett sådant ställningstagande ligger, som bekant, enligt lagtexten enbart hos den enskilde legitimerade yrkesutövaren eller hos förvaltningsdomstol.
Ad 9.2 Ekonomin
Man kan förmoda att det funnits en viss samsyn mellan enheten och sjukhusledningen under huvuddelen av utvärderingsperioden angående möjligheten att åstadkomma balans i budgetfrågan. Budgeten har som tidigare nämnts inte varit realistisk i ett läge där beslut om nedläggning ej tagits och arbetsuppgifter funnits dels i form av åtagande i förhållande till de patienter, som påbörjat utredning och behandling före stoppet för nyintagningar, dels i form av utvärderingsarbetet. De budgetramar, mot vilka nu våra kostnader stäms av, har inte tagit hänsyn till att våra regionintäkter minimerats. Före stängningen låg de årliga regionintäkterna i storleksordningen 5 miljoner kronor per år. Vid tiden för stängningen fanns cirka 700 patienter med regionremiss i kö förutom 700 köande från C-län.
Ad 9.3 Konsulter
Konsulter med specialkompetenser har krävts för den utvärdering, som vi blivit ålagda att genomföra i samarbete med fakulteten. Dessutom har extra medarbetare krävts för det omfattande inmatningsarbetet. Fakultetsgruppens oväntat långdragna utvärdering har dock varit den faktor som haft det största avgörande när det gäller landstingets kostnader för utvärderingen pga att öppnandet av enheten fördröjts i motsvarande grad.
När det gäller påståendet att en timanställd tandläkare kan remittera patienter till sig själv är detta felaktigt. Enhetens remisser utfärdas enbart av läkare, vare sig det gäller remiss till tandröntgen, oralkirurg eller annan odontologisk specialist eller allmänpraktiker.
Beträffande styrelsemedlemmen, se ovan.
Beträffande upphandling av konsulter, se ovan. Vad som uträttats av konsulterna framgår av specifikationerna som bifogas.
Uppsala den 16 november 1999
Anders Lindvall, verksamhetschef
| Bilagor: | 1. 2. 3. 4. 5. |
Brev från sjukhusdir 1995-10-06
Brev till revisionen 1994-08-29 och 95-09-08 Kopia specialistvårdsremiss 1999 Kopior faktureringsunderlag 1999 Större fakturor med specifikationer |
http://www.kvicksilver.org/amalgamenheten