Nedan följer ett litet utdrag ur en sammanställning av internationella rapporter insamlade av doc. Mats Hansson, Lund. Rapporternas originaltitlar följs av en kort svensk översättning med kommentarer. I slutet anges var originalartikeln publicerats.

KVICKSILVEREXPONERING OCH HÄLSOEFFEKTER
OCH TANDVÅRDENS ARBETSMILJÖ

En tandläkare hade råkat ut för spill av kvicksilver med hög exponering och hade regelbundet borrat bort amalgam och amalgamblandaren läckte kvicksilver. En rad förgiftningssymtom uppträdde.

att: tandläkaren utvecklade hyperthyroidism vilken avtog efter behandling.

att: förf. anser det osannolikt att sambandet var tillfälligt och att det även utvecklades en rad autoantikroppar (förutom mot sköldkörteln)

att: förf. anser att man bör leta efter mer än klassiska toxikologiska effekter vid kvicksilverexponering, bl.a. autoimmuna reaktioner och sköldkörtelstörningar.

Två studier, en från USA och en från Mexiko där man fortfarande använder de metoder för amalgamhantering som användes i Europa och USA för några år sedan (och ibland fortfarande används)

att: urinhalterna av kvicksilver efter chelatorbehandling (DMPS) korrelerade statistiskt med försämrad förmåga med psykomotoriska tester, symtom och stämningsläge.

att: provocerad utsöndring med DMPS (återspeglar i högre grad kvicksilverhalten i njurarna än hur mycket som utsöndras genom njurarna). Den högsta nivån kvicksilver efter DMPS fanns hos en sköterska som före chelatorbehandlingen hade lägst nivå.

Studien undersökte kvicksilverhalten i moderkaka och fostehinnor hos tandvårdspersonal och kontroller (vid förlossning)

att: tandvårdspersonalen hade ungefär dubbelt så höga värden i vävnaderna som kontrollerna. De flesta hade inte arbetat under 1-2 månader före förlossningen.

att: "Vi vet inte heller om kvicksilvret i placenta och membranen kan påverka den normala funktionen i dessa organ."

Anm. Senare studier har visat att kvicksilver skadar transportprocesser och enzymfunktioner i placenta.

Förf. undersökte neuropsykologisk funktion hos 13 tandsköterskor som visade förhöjda kvicksilvervärden i ytlig vävnad i tinningen (se tidigare Shapiro et al).

att: sköterskor som visade förhöjda värden hade signifikant sämre värden på två av ett antal test.

att: "kroniska, subtoxiska nivåer av oorganiskt kvicksilver verkar producera milda förändringar i icke-verbalt korttidsminne och allmänt ökad oro (distress), speciellt i kategorierna tvångsmässigt beteende, oro och psychotism utan att ändra allmänna intellektuella funktionen, uppmärksamhet, ordminne och motorisk förmåga."

att: "perspektiven som denna studie öppnar förtjänar att understrykas. Vid undersökningen var alla personerna i arbete och kunde utföra sina sysslor. Funktionella skillnader mellan gruppen med förhöjt kvicksilver och kontroller gjorde det inte omöjligt att arbeta. Den subkliniska naturen i bristerna kan förklara varför kvicksilver har så lömska effekter vid låg-dos exponering... Om man bara gör motoriska tester kan man missa effekter. Kardinalsymtomet vid merkurialism, tremor, kanske inte finns vid subtoxiska nivåer. Tidig identifiering genom känsliga neuropsykologiska test kan fylla bristen som är nödvändig för att undvika senare skador."

92 tandläkare undersöktes med neuro-beteende test och jämfördes med 54 kontroller utan känd yrkesmässig exponering för kvicksilver. Tandläkarna var exponerade för i medeltal 14 mikrogram/m³ (variation 0,7-42) under i medeltal 5,5 år (0,7-24) och hade en medelkoncentration i blodet om 9,8 mikrogram/1 (0,6-57).

att: I sex olika test visade tandläkarna signifikant sämre resultat (3,9-38,9 % sämre) .

att:Dessa resultat aktualiserar frågan om nuvarande gränsvärde om 50 mikrogram/m³ ger tillräckligt skydd mot skadliga effekter av kvicksilver.

Förf beskriver två kvicksilverförgiftade tandläkare.

Fall 1. 44-årig tandläkare som arbetat i l0 år fick fìngerdarrning, nedsatt syn, dåligt närminne, irritation. Under året före hade han känt sig vagt dålig med huvudvärk, muskelvärk, anorexi, 14 viktsförlust, störd sömn. Under tre veckors semester hade han tillfälligt förbättrats men återföll två veckor efter återkomsten. Alkohol förbättrade symtomen vilket ledde till obefogad misstanke om alkoholism som orsak till problemen. Hans tandläkarkollegor nämnde först misstanke om kvicksilverförgiftning. Kvicksilver i hår och naglar var avsevärt förhöjt. Njurar, lever och sköldkörtel visade normala funktioner. Penicillamine ledde till förbättring. Mätningar i kliniken visade 2-8 mikrogram/m³, väl under gränsvärdet (50). Händerna visade avsevärd kvicksilverkontanination, upp till l50 mikrogram/m³ uppmättes när amalgamet tillreddes enligt hans normala förfarande. Han rökte också i kliniken mellan patienterna.

Fall 2: 50-årig tandläkare klagade över besvärande darrning i fingrarna och brist på koordination av lemmarna under en treårsperiod. Han tenderade att snubbla när han stod eller gick och var medveten om nedsatt manipulationsförmåga med svårighet att bedriva yrket som följd. Han hade också illamående, försämrad syn, psykisk irritabilitet, tidvis eufori under året före undersökningen. Inga kliniska abnormaliteter utom darrningarna. Kvicksilver i hår och naglar förhöjt. Kvicksilverhalt i luften i kliniken var 5 mikrogram/m³ men gick upp till 300 när han blandade amalgam. Han rökte i kliniken mellan patienterna. Penicillamine gavs med förbättring. Under behandlingstiden varierade kvicksilverhalten i dagligen avrakat skägg mellan 38 och 124 mikrogram/g vilket återspeglade utsöndring av den höga kroppsbelastningen med kvicksilver.. Diagnosen (kvicksilverförgiftning) föreslogs av tandläkaren själv medans undersökning för att eliminera neurologisk eller endokrin sjukdom pågick.

att: förf. anger att "till skillnad från förgiftning som beskrivits vid spill av misstag så har vi beskrivit kvicksilverförgiftning som utvecklade sig vid deras normala hanterande av kvicksilver." .. "få (tandläkare) tar de medföljande riskerna på allvar." ... "understryker behovet hos läkare att vara mer medvetna om denna yrkesfaktor."

att: "fastän yrkeshygieniska gränsvärdet inte överskreds i den allmäna bakgrunden i klinikerna så visades förvånansvärt hög kontamination av händerna, speciellt efter att amalgam blandats."

att: "Alldeles speciellt så är signifikansen av kvicksilver i urinen i relation till förgiftning okänd."

Beskriver en tandsköterska som arbetade till 35 graviditetsveckan i en klinik där halten kvicksilver överskred gränsvärdet. Hon födde ett barn vid 42:a veckan, ett litet barn med svår hjärnskada. Man diskuterar kvicksilver som orsak till skadorna. Man anger behovet av fortsatt forskning för att undersöka effekterna av kvicksilver.

att: man redovisar mätningar från ifrågavarande klinik som visar enorma skillnader i kvicksilverhalt i luften under statiska förhållanden och när man borstade golvet. Vid tandläkarstolen steg halten från 20 till 1050 mikrogram/m³ och vid sidan av assistentens stol från 40 till 1300. Inget speciellt spill kunde upptäckas. Förhållandena förvärrades sannolikt av dålig ventilation.

att: en andra och en tredje graviditet slutade i tidiga missfall. Tandvårdens hälsovårdsmyndighet hade förklarat kliniken sanerad och säker. Inte desto mindre steg kvinnans urinhalt av kvicksilver från 9 mikrogram/l till 21 under början av graviditeten. Efter missfall sjönk halten igen till 8. Man anser att ökade biokemiska krav på moderns kropp kan ha mobiliserat kvicksilver. Slutligen föddes ett friskt barn.

att: mätningar på tandkliniker helt genomgående skett under statiska förhållanden och sannolikt är helt missvisande (för låga)

Tre förgiftningsfall inom tandvården beskrivs. Den första tandläkaren hade tremor i händerna, dålig motorisk kontroll, likgiltighet för familj och vänner och en del synstörningar. Patienten skickades vidare till ögonläkare som fann avlagringar på linsen vilket tydde på tungmetallförgiftning. I urinen fanns kvicksilver. De två andra fallen var likartade. Vid intervju med tandläkarna uppmanade dessa läkare artikelförfattaren att fästa läkarkårens uppmärksamhet på de hemska psykiska effekterna av kvicksilver. De tre tandläkarna var starkt påverkade av en känsla av hopplöshet, depression och uppgivenhet. Alla visade irritabilitet, hetsigt temperament, rädsla, oro, melankoli, depression, skygghet (ett fall), uttröttning (två fall), svaghet, obeslutsamhet (ett fall), huvudvärk (två fall) och en hopplös, uppgiven attityd. Artikeln slutar med orden : läkarna måste vara uppmärksamma på förekomsten av kvicksilverförgiftningar.

Undersökningen omfattade 81 personer, 45 tandläkare och 36 sköterskor.

att: det fanns ett signifikant samband mellan kvicksilverhalt i hår (huvudhår och könshår) och reproduktions-misslyckanden och menstruationsstörningar.

att: 5 fall av ryggmärgsbråck inträffade i gruppen, en sällsynt defekt.

att: "Den förvånansvärt höga frekvensen av reproduktions-misslyckanden och menstruationsstörningar som observerades i tandvården jämfört med kontroller behöver kontrolleras i en större undersökning. Det är emellertid svårt att förklara resultaten med enbart tillfällighet."

Anm. Att döma av hårvärdena kraftig exponering hos en del personer. Det går inte direkt att avgöra hur mycket av kvicksilvret i håret som kommer inifrån och hur mycket som är extern kontaminering (därför även mätningen av könshåren som är mindre utsatta för kontamineringn). Förhållandena inom tandvården i Polen 1987 är säkert jämförbara med förh. i Sverige l0-20 år tidigare.

Foo SC; Ngim CH; Salleh I; Jeyaratnam J; Boey KW Environmental Research; 60 p267-273 FEB 1993

Beskriver studier av yrkesgrupper som utsatts för toluene, toluene+atylacetat+metyl-etyl ketone och för kvicksilver (tandläkare)

att: resultat av test som visar neuro-beteende funktioner gav sämre resultat i alla grupperna

att: kvicksilvereffekterna var relaterade till exponeringsintensitet x antalet exponeringsår.

att: förf. anser att kvicksilvereffekterna är förenliga med att utsöndringen av metallen är en mycket långsam process.

att: genomsnittsexponeringen var mindre än halva gränsvärdet (17 mikrogram/m³)

Studie från Israel där förf. beskriver stressituationer som tandläkare råkar ut för i arbetet

att: hjärt-kärlsjukdomar och högt blodtryck 25 % vanligare bland tandläkare än i befolkningen i övrigt.

att: psykoneurotiska sjukdomar är 2,5 ggr vanligare än inom andra sjukvårdsyrken.

att: självmord är dubbelt så vanliga som i befolkningen.

att: alkoholism, drogmissbruk, skiljsmässor har högre frekvens.

att: man inte anger några reella skäl som gör det troligt att stressen inom tandläkaryrket är värre än inom andra jämförbara yrkesgrupper.

att: man inte nämner kvicksilver.

Rapporten nämner kvicksilver, stråIning och anestetiska gaser (lustgas ger vitamin B12-brist) som riskfaktorer.

Man påstår att yrket är speciellt stressigt.

Artikeln visar

att: objektivt verkar påståendet ha svagt underlag vid jämförelse med andra yrken där samma stressfaktorer finns och snarast vara en efterhandskonstruktion för att förklara den höga självmordsfrekvensen.

att: förf anger att undersökningar visar att tandläkare har hög frekvens av "maladaptive behavior"

att: dödligheten (sjukligheten ej undersökt) är lägre hos tandläkare än för genomsnitt amerikaner (vita) men självmordsfrekvensen högre. Dödligheten är ej jämförd med motsvarande yrken i samma sociala skikt men ej utsatta för kemikalier.

att: statistiken i artikeln visar långt över genomsnittet i självmord bland tandläkare 1950-61 i Oregon, USA

att: frekvensen var 5 ggr högre än bland tjänstemän (white collar)

att: självmordsfrekvensen 1,6 ggr högre bland tandläkare i Iowa.

Fall av tandläkares självmord, officiellt angett som hjärtattack beskrivs. Förf påpekar att statistiken över antalet självmord kan vara felaktig av sociala anledningar.

Förf. anger
att: tandläkare i hög frekvens lider av psykoneurotiska störningar, 2,5 ggr oftare än andra medicinskt verksamma personer.

att: Flera studier visat att tandläkare har högsta självmordsfrekvensen av alla studerade grupper. 2 % av alla dödsfall bland tandl. var självmord, befolkn. i allmänhet 1,1 %.

att: tandläkare har hög frekvens av äktenskapsproblem, depression, alkoholproblem, drogmissbruk.

att: kvicksilver inte nämns, trots att det är känt sedan över 100 år att orsaka precis sådana psykiska störningar som kan utlösa ovanstående beteenden.

Tandläkare har 100-300 ggr högre halt kvicksilver i hypofysen än "sanna kontroller" d.v.s. personer som inte haft amalgamfyllningar på länge.

Personer med amalgam eller uttaget inom sista året hade ca 10 ggr förhöjda värden.

att: nivåerna stämmer med vad Stock fann i början av 1940-talet. Stock utdömde amalgamet både pga effekten på patienter och på tandläkarna.

Tandvårdspersonalen hade 135-4040 nanogram/g (=mikrogram/kg) i hypofysen. Endast enstaka kontroller hade höga värden från eget amalgan eller okänd exponeringskälla Njurbark l000-2000 nanogram/g, kontroller 21-810. Hos tandvårdspersonal (två mätningar) 288 sköldkörtel resp. 28000 nanogram/g, det senare ett extremt högt värde.

Studien visar att: giftigt kvicksilver samlas i hypofys, njurar och sköldkörtel i höga halter.

att: det finns inget inget vetenskapligt underlag för att diagnosticera en patient, utsatt för kvicksilver, som sjuk av hormonstörningar, njur- och sköldkörtelstörningar eftersom orsaken till dessa störningar just kan vara kvicksilver.

54 av 171 tandläkarstudenter lapptestades med kvicksilver. Författaren finner ingen skillnad mellan årgångarna men en frekvens av kontaktdermatit mot kvicksilver om 31 %

att: tandläkarstudenterna kan förvänta sig problem; i befolkningen i allmänhet ligger frekvensen på en till några få procent. Kontaktreaktionen är en T-cell beroende reaktion (jmf White & Brandt)

Författaren rapporterar ett fall: 53 år gammal tandläkare som noterade att han kände sig som "en senil gammal man" efter ett antal år av emotionell instabilitet och depression. Psykiatrisk terapi hade ingen effekt och normala läkarbesök gav inget påtagligt resultat.

Efterhand noterade tandläkaren domningar och pirrningar i båda fötterna, nedsatt temperaturkänsla.

Vid förnyat läkarbesök började man misstänka toxisk neuropati och "endast efter detaljerad, ihärdig utfrågning avslöjades att han hanterade kvicksilver vid tillverkning av amalgamfyllningar"

Urin-kvicksilver 30-40 mikrogram/1(150-200nmol/l). Behandling med penicillamine (avgiftningsmedel) gav långsam förbättring. Neurologisk undersökning visade vissa störningar i perifera nervsystemet, speciellt i benen och felaktiga reflexer.

Av artikeln framgår att: normala läkarundersökningar inte visar några fel vid kvicksilverförgiftning.

att: tandläkaren själv uppenbarligen var helt inkompetent när det gällde effekter av kvicksilver.

Beskriver en tandsköterska som arbetat 10 år i en tandklinik och som utvecklat en lång rad symtom på kronisk kvicksilverförgiftning. Efterhand utvecklades en artärinflammation och polyneuropati.

att: förf. anser att artärinflammation utgör en speciell form av kvicksilverförgiftning.

att: förgiftningssymtom uppträdde på ett tidigt stadium efter kontakt med tandvårdsarbete.

Förf. undersökte i cancerregistret antalet uppkomna fall av hjärntumörer bland tandvårdspersonal 1961-1979 och som fanns registrerade som arbetande inom tandvården 1960 (drygt 9000 personer)

att: antalet förväntade fall av glioblastom var 8,47 men var i själva verket 18 st.

att: förf anser det osannolikt att det var en slumpvis avvikelse utan att orsaken sannolikt stod att finna i arbetsmiljön.

att: de faktorer som utpekas är amalgam, kloroform och radiografi röntgen.

Riskyrken för bröstcancer undersöktes i Portland/Vancouver området 1963-1977.

att: Incidensen är högst bland elektronik-tekniker, därnäst tandsköterskor.

att: även här påpekas röntgen som möjlig faktor hos tandsköterskor

Anm. Enligt cellbiologiska studier har röntgen och kvicksilver identiska effekter förutom att kvicksilverskador på DNA repareras i mycket ringa utsträckning.

att: Data från cancerregistret visar att tandläkare och tandsköterskor har den i särklass högsta incidensen av sköldkörtelcancer

att: man påpekar att tandvårdspersonalen även exponeras för röntgen och andra kemikalier

68 tandläkare och 64 tandsköterskor undersökta.

Endast hos 3 st. översteg halten i urinen 20 mikrogram/l. Sköterskorna hade högre halter än tandläkarna.. Flertalet hade mindre än l0 mikrogram/l.

Hos 25 % av de undersökta fanns ökad urinutsöndring (läckage, njurstörning) av ett eller flera proteiner. I sju kliniker hade både tandläkare och sköterska ökad utsöndring av protein. I en klinik hade både tandläkare och sköterska ökad utsöndring av tre proteiner vid en kvicksilverhalt i urinen om 6,2 och 6,0 mikrogram/l. "Detta tyder starkt på en gemensam orsak".

"Det finns indikationer på att dessa tidiga förändringar kan vara irreversibla."

att: kvicksilver är giftigt i alla koncentrationer och låga halter i urinen borgar inte för att gifteffekter inte kan uppkomma. Nefrotiskt syndrom med autoimmuna reaktioner mot komponenter i njurvävnaderna är väl känt vid exponering för kvicksilver från t.ex. kosmetiska medel. Immunreaktioner har ett helt annat och lägre dos-responsförhållande än rena gifteffekter.

att: klinikerna i Holland hade en kvicksilverexponering som var låg och allmänt förekomnande även om hygienen är god.

Arbetet beskriver akut njursvikt med dödlig utgång hos en tandsköterska som arbetat 20 år i yrket. Om det tidigare funnits tecken på förgiftning var okänt men förf. påpekar att förgiftningssymtomens karaktär gör att de lätt tolkas som något annat.

Vid obduktion mättes kvicksilverhalten i njurarna till 500 mikrogram/gram, en enormt hög halt och helt förenlig med dödlig förgiftning.

Författarna antar att kvinnan långsamt ackumulerat kvicksilver under 20 år och att njursvikt sedan plötsligt utlösts av någon plötsligt ökad exponering eller att "överkänslighet" plötsligt utvecklats. (Halten är emellertid av den storleksordningen att den är dödlig)

att: På tandkliniker finns potentialen för exponering för direkt dödliga doser kvicksilver.

att: trägolv i kliniken ger signifikant högre halter kvicksilver i urinen

att: amalgamavskiljare ger högre halter och skyddar alltså miljön på bekostnad av personalen

att: uppmätta halter 6-28 mikrogram/1(30-140nmol/l), tandsköterskorna hade de högsta värdena.

70 tandläkare uppmätta

att: urinhalterna var 0-55 mikrogram/1 (0-275 nanomol/1)

uppenbarligen, trots alla mätningar och uppmaningar, saknar många

tandläkare förmåga att hantera kvicksilver och amalgan utan kontaminering.

Resultat:

att:

3 % 4-6 % 3-4 % 3-7 % 2-15 % 7-19 % 22-52 % 39-90 % 11-20 % 0-10 % 43-68 % 64-100 %

av

klinikerna hade över   "   "   "   "   "   "   "   "   "   "   "

50 mikrogram/m3   "   "   "   "   "   "   "   "   "   "   "

nära stolen vid gardinerna vid värmeelement vid vask där amalgam förvarades blandningsområde nära amalgamblandare initu amalgamblandare plats för använda kapslar am-restbehållare (stängd)             -"-           (öppen) dammsugarpåse

Resultaten avslöjar den närmast totala oförmågan inom tandvården att arbeta med kvicksilver utan att kontaminera klinikerna.

att: tandläkare har en enormt förhöjd halt av kvicksilver i hypofysen. Kvicksilvret är associerat med selen som skyddar mot kvicksilver. En obesvarad fråga är hur det går för dem som av olika anledningar får i sig lite selen i födan. Sverige är selenfattigt.

KÄLLMATERIAL:

1. Hyperthyroidism associated with mercury poisoning (letter) Mccann M et al Clin Pharn lO:lO 1991 742-3; (comment on: Clin Pharm lO 1991 213)

2. Sodium 2,3-dimercaptopropane-1-sulfonate challenge test for mercury in humans. 2. Urinary mercury, porphyrins and neurobehavioral changes of dental workers in Monterrey, Mexico. Gonzalezramirez D; Maiorino RM; Zunigacharles M; Xu ZF; Hurlbut KM; Juncomunoz P; Aposhian MM; Dart RC; Gama JHD; Echeverria D; Woods JS; Aposhian HV Journal of Pharmacology and Experimental Therapeutics; 272 p264-274 JAN 1995 Behavioral effects of low-level exposure to Hg-o among dentists. Echeverria D; Heyer NJ; Martin MD; Naleway CA; IQoods JS; Bittner AC Neurotoxicology and Teratology; 17 p161-168 MAR-APR 1995

3. Wannag A & Skjaeråsen J Mercury accumulation in placenta and foetal membranes. A study of dental workers and their babies Envir Physiol Biochem 5 1975 348-352

4. Uzzell BP & Oier J Chronic low-level mercury exposure and neuropsychological functioning J Clin Exp Neuropsychology 8 1986 581-93

5. Chronic Neurobehavioural Effects of Elemental Mercury in Dentists. Ngim CH; Foo SC; Boey KW; Jeyaratnan J British Journal of Industrial Medicine; 49 p782-790 NOV 1992

6. Symington IS, Cross JD, Dale IM & Lenihan JMA Mercury poisoning in dentists J Soc occup Med 30 1980 37-39

7. Possible foetotoxic effects of mercury vapour: a case report Gelbier S & Ingram J Public Health 103 1989 35-40

8. Smith DL Mental effects of mercury poisoning South Med J 71 1978 904

9.Sikorski R et al Women in dental surgeries: reproductive hazards in occupational exposure to metallic mercury Int Arch occup Envir Hlth 59 1987 551

10. Neurobehavioral Effects in occupational Chemical Exposure. Foo SC; Ngim CH; Salleh I; Jeyaratnam J; Boey KW Environmental Research; 60 p267-273 FEB 1993

11. Littner MM, Kaffe I, Tamse A & Dayan D Stress and strain in the dental profession and their influence on the dentist's health . Quintessence Int 8 1982 891-3

12. Bureau of Economic Research and statistics The occupation of dentistry: its relation to illness and health JADA 95 1977 606-13

13. Blachly PH, osterud HT & JossliÉ R suicide in professional groups NEJ Med 268 1963 1278-82

14. Simpson R & Beck J Suicide statistics of dentists in Iowa, 1968 to 1980 JADA l07 1983 441-3

15.Forrest WR Stresses and self-destructive behaviors of dentists Dent Clin N Amer 22 1978 361-11

16. 13. Nylander M Mercury in pituitary glands of dentists Lancet feb 22 1986 442

17. Mercury accumulation in tissues from dental staff and controls in relation to exposure Nylander M, Friberg L, Eggleston D & Björkman L Swed Dent J 13 1989 235-43

18. Miller EG et al Prevalence of mercury hypersensitivity in dental students J Dent Res 64 1985 abstr iss abstr no 1472

19. Iyer K et al Mercury poisoning in a dentist Arch Neurol 33 1976 788

20. Wronski R & Hartmann F Uber eine besondere Verlaufsforn der , panateritis nodosa bei chronisch-scleichender Quecksilbervergiftung Dtsch Med IQschr lo2 1977 323

21. Ahlbom A et al Dentists, dental nurses and brain tumors Br Med J 92 mar 8 1986 662

22. Major differences in breast cancer risks among occupations Morton E J occup Env Med 37 1995 328-35 (BE37)

23. Occupation and female papillary cancer of the thyroid Wingren G ; al J occup Env Med 37 1995 294-7 (BE38)

24. Verschoor MA, Herber RFM & Zielhuis RL Urinary mercury levels and early changes in kidney function in dentists and dental assistants Commun Dent oral Epidemiol 16 1988 148-52

25. Cook TA & Yates Po Fatal mercury intoxication in a dental surgery assistant Br Dent J dec 16 1969 553

26. Mercury excretion and occupational exposure of dental personnel Jokstad A Commun Dent oral Epidemiol 18 1990 143 Norska tandkliniker 1986-87

27. Jokstad A Kvicksölveksponering av tannleger Den Norske Tannlegeforen Tid 97 1987 498

28. Jones DW et al Survey of mercury vapor in dental offices in Atlantic Canada J Can Dent ass no 6 1983 378

29. Nylander M & Weiner J relation between mercury and selenium in pituitary glands of dental staff Br J Ind Med 1989 751-2