Från Sture Eriksson 1999-11-08 (UNTSLUT.doc):
UTVÄRDERINGEN AV AMALGAMENHETEN Sture Eriksson
Tyvärr kännetecknas situationen nu av en olycklig låsning och den fortsatta utvärderingen står inför ett utomordentligt viktigt vägval beträffande huruvida den fortsatta utvärderingen skall ske med hjälp av moderna, objektiva metoder eller med hjälp av fakultetsgruppens subjektiva metoder inklusive subjektiva saneringsdata baserade på ett äldre formulär.
Enligt fakultetsgruppen bör man upprätta två skalor, som fått benämningen specifika symtom och ospecifika symtom. De specifika symtomen (en sammanslagning av 15 symtomvariabler enligt en viss formel) betecknar fakultetsgruppen som verkliga, amalgamrelaterade symtom, medan de ospecifika symtomen (15 symtomvariabler) av gruppen väsentligen klassas som inbillade symtom. När man granskar de 30 symtomen är det emellertid i många fall ytterst oklart varför de förs till den ena och inte till den andra gruppen. Någon hållbar, objektiv metod för kategoriseringen har fakultetsgruppen inte heller presenterat.
I syfte att empiriskt kontrollera giltigheten i fakultetsgruppens kategorisering har ett flertal analyser med multivariata metoder (bl.a. faktoranalys och flerdimensionell skalning) utförts vid Amalgamenheten. Dessa analyser visar entydigt att de trettio symtomen inte alls faller ut i de två symtomgrupper som fakultetsgruppen postulerat. Symtomen bildar däremot flera kluster som är möjliga att återföra på minst tre grunddimensioner (faktorer). I och med dessa analyser föreligger objektiva fakta som otvetydigt visar att fakultetsgruppens tämligen godtyckliga, subjektiva indelning i två symtomgrupper saknar vetenskaplig grund och därför självfallet inte skall accepteras. Det måste tyvärr konstateras att fakultetsgruppens plan för databehandlingen i detta avseende är amatörmässig.
Amalgamenheten har i sina analyser visat att totalgruppen (513 patienter) kan delas upp i tre relativt homogena undergrupper. En klar majoritet uppvisar en systematisk förbättring av såväl livskvalitet som symtom efter sanering. En andra grupp (ett sjuttiotal patienter) uppvisar knappast någon förändring och en tredje grupp (ett sextiotal patienter) uppvisar systematiska försämringar i livskvalitet och symtom efter sanering. Med andra ord är totalgruppen inte homogen. Det är ett oavvisligt krav att analyserna i fortsättningen utföres parallellt på de tre undergrupperna och inte på den sammanslagna totalgruppen, eftersom en sammanslagning riskerar att dölja existerande och signifikanta skillnader. En huvudfråga i utvärderingen är huruvida sanering har effekt eller inte. Denna fråga kan angripas på två sätt. Det ena är att utnyttja tidigare insamlade data, där patienterna själva får bedöma huruvida de är osanerade, har avbrutit saneringen eller slutfört saneringen. Naturligtvis kan detta vara en intressant analys under förutsättning att kategorierna är väl definierade och att individerna är tillräckligt många i de olika kategorierna. Det andra sättet består i att basera utvärderingen på objektiva data (röntgenbilder) beträffande saneringen.
Det är något förvånande att intresset nu kommit att dirigeras till tabellerna över subjektiva saneringsdata, i synnerhet som dessa tabeller har så många brister att de inte kan läggas till grund för seriösa analyser - ett förhållande som jag påtalat vid flera tillfällen. Man bör först notera att dessa subjektiva bedömningar härrör från ett av de äldre frågeformulären som var avsedda som en administrativ hjälp, inte som grund för en vetenskaplig utvärdering. Erhållna data har samlats i två tabeller. Huvudtabellen är emellertid inte helt adekvat. Tabellen innehåller tre kategorier: osanerade, avbrutit sanering, slutfört sanering. Ett flertal patienter har exempelvis svarat ja på alla tre frågorna, förmodligen därför att sanering fortfarande pågått. En korrekt tabell borde ha haft minst fyra alternativ, där det fjärde borde ha varit "sanering pågår". I uppdateringstabellen 97/98 finns endast två alternativ: påbörjat sanering respektive slutfört sanering. Hur de patienter som avbrutit saneringen svarat vet man inte och därigenom har ett betydande mått av osäkerhet lagts till tolkningen av tabellerna. Man vet inte heller hur de patienter som fortfarande genomgår sanering har svarat, eftersom denna viktiga kategori saknas i båda tabellerna. Uppenbarligen lider de subjektiva tabellerna av stora brister och kan knappast slås ihop direkt. Däremot kan de naturligtvis kombineras genom användande av olika logiska filter. Så har också skett och en prövning med olika logiska filter har lett fram till vissa intressanta resultat.
Den kritiska jämförelsen i utvärderingen är naturligtvis huruvida gruppen som slutfört sanering signifikant skiljer sig i exempelvis livskvalitet från gruppen som är osanerad. Den sistnämnda gruppen har således en funktion som kan jämföras med en kontrollgrupp. Det är därför viktigt att dessa kontrollgrupper innehåller tillräckligt många individer, så att gruppernas medelvärden och standardavvikelser blir stabila och pålitliga. Men när dessa tabeller över subjektivt bedömd sanering indelades efter fakultetsgruppens fem ålderskategorier och tre livskvalitetsgrupper (totalt 15 kategorier) framkom emellertid resultat som visade att meningsfulla statistiska analyser inte kunde utföras på materialet.
Enligt min mening är den enda rimliga strategin i detta fall att avstå från nämnda analyser och att i stället koncentrera arbetet på att inhämta objektiva data rörande graden av sanering (mätt via inscannade röntgenbilder) och lägga denna variabel till grund för stratifieringar och analyser för att testa utvärderingens huvudfråga, nämligen huruvida graden av sanering är relaterad till förändringar i livskvalitet och symtom.
I sammanhanget förtjänar det att påpekas att det för närvarande inte är möjligt att på objektiva grunder hävda något om saneringens kausala effekter beträffande den nu aktuella undersökningsgruppen. Vi vet således ännu inte om saneringen som sådan har lett fram till de upplevda förändringar som framkommit i den första fasen av Amalgamenhetens utvärdering. Det är naturligtvis fullt möjligt att sanering leder till en positiv effekt på exempelvis livskvalitet och symtom. Men det är också fullt möjligt att saneringen inte ger dylika effekter. Det är faktiskt också möjligt att saneringen, åtminstone hos vissa individer, leder till en försämring av symtom och livskvalitet. Utvärderingens uppgift måste självklart vara att på bästa möjliga sätt ge ett objektivt svar på frågan om saneringens effekter.
Den 5 oktober avhölls ett möte med respresentanter för sjukhuset, medicinska fakulteten, landstinget och Amalgamenheten. Ordföranden Mats O. Karlsson betonade inledningsvis vikten av att man i utvärderingen levererar pålitliga data till landstinget för att därigenom möjliggöra korrekta politiska beslut.
Som upplysning kan meddelas att skälet till att data är snedfördelade är att vi har att göra med en retrospektiv studie, där den stora majoriteten av patienter antingen har sanering pågående, har slutfört saneringen eller har avbrutit saneringen. Endast ett fåtal individer är osanerade. En statistiker torde behöva besitta ett osedvanligt stort mått av samarbetsvilja för att kunna hävda att man under dylika förutsättningar på ett meningsfullt sätt kan utföra signifikansprövningar och leverera pålitliga data till beslutsfattarna!
Amalgamets eventuella farlighet och saneringens effekter är för många människor alltför viktiga frågor för att avgöras av en utvärdering som inte lever upp till en modern standard beträffande databehandlingen. Det bästa för alla parter vore därför att fakultetsgruppen accepterar de erhållna undersökningsresultaten (presenterade i Amalgamenhetens rapport nr. 1) och Amalgamenhetens därpå grundade förslag till en reviderad plan för den fortsatta utvärderingen. Metodfrågan kan i själva verket lösas utomordentligt enkelt. Till följd av bristerna i tabellerna över subjektiva saneringsdata bör dessa läggas åt sidan och ansträngningarna inriktas på objektiva saneringsdata. Vidare bör utvärderingsplanen ändras så att symtomvariablerna analyseras med faktoranalytiska metoder, varigenom de erhållna gemensamma nämnarna (faktorerna) kan användas som sammanfattande mått på sambanden och eventuella förändringar efter sanering. Med en dylik, modifierad utvärderingsplan blir det möjligt att sakligt undersöka huruvida sanering har någon effekt eller inte.
http://www.kvicksilver.org/amalgamenheten |